Φυσιολογία – Κύκλος του ύπνου

Ο κύκλος του ύπνου είναι η περιοδική εναλλαγή μεταξύ δύο διαφορετικών σταδίων ύπνου, του ύπνου NREM και του ύπνου REM. Στα θηλαστικά (άνθρωπος, σκύλος, γάτα), ο ύπνος δεν είναι μια ενιαία κατάσταση, αλλά αποτελείται από δυο διαδοχικούς κύκλους που περιλαμβάνουν εναλλαγές μεταξύ του ύπνου NREM (μη-REM) και του ύπνου REM.

1. Ύπνος NREM (Non–Rapid Eye Movement)

Ο ύπνος NREM αναφέρεται ως «ήσυχος» ύπνος. Χαρακτηρίζεται από μειωμένη εγκεφαλική δραστηριότητα, χαμηλή καρδιακή και αναπνευστική συχνότητα, διατήρηση ελαφρού βαθμού μυϊκού τόνου και απουσία ταχέων κινήσεων των οφθαλμών (κάτω από τα βλέφαρα). Είναι το πρώτο στάδιο του ύπνου και στα ζώα διαρκεί περίπου 20 min.

Κατά τον ύπνο NREM μειώνεται η δραστηριότητα των νευρώνων εγρήγορσης. Οι νευρώνες εγρήγορσης αποτελούν το σύστημα εγρήγορσης του δικτυωτού σχηματισμού  (Ascending Reticular Activating System, ARAS), που διατηρεί τον εγκέφαλο σε κατάσταση εγρήγορσης. Οι κυριότεροι νευρώνες εγρήγορσης είναι αυτοί που εκκρίνουν νοραδρεναλίνη, σεροτονίνη, ισταμίνη, ακετυλοχολίνη, υποκρετίνη (ορεξίνη) και ντοπαμίνη. Με άλλα λόγια, κατά τον ύπνο NREM μειώνεται η εκφόρτιση των νοραδρενεργικών, σεροτονινεργικών, ισταμινεργικών και ορεξινεργικών νευρώνων. Οι χολινεργικοί νευρώνες έχουν, επίσης. χαμηλή δραστηριότητα. Επίσης, κατά τον ύπνο NREM ενεργοποιούνται οι GABA-εργικοί νευρώνες της περιοχής του υποθαλάμου, οι οποίοι αναστέλλουν το σύστημα εγρήγορσης του δικτυωτού σχηματισμού.

2. Ύπνος REM (Rapid Eye Movement)

Ο ύπνος REM ακολουθεί τον ύπνο NREM. Στις γάτες και τους σκύλους διαρκεί περίπου 10–15 λεπτά. Οι κύκλοι ύπνου NREM και ύπνου REM επαναλαμβάνονται καθ’ όλη τη διάρκεια της νύχτας.

Κατά τον ύπνο REM (ύπνος ταχέων οφθαλμικών κινήσεων) παρατηρείται έντονη ενεργοποίηση των χολινεργικών νευρώνων και αυξημένη απελευθέρωση ακετυλοχολίνης, γεγονός που οδηγεί σε ενεργοποίηση του εγκεφαλικού φλοιού, ονειρική δραστηριότητα, ταχείες κινήσεις των οφθαλμών κάτω από τα βλέφαρα και απώλεια του μυϊκού τόνου εκτός των μυών του διαφράγματος, των μεσοπλεύριων μυών, των μυών του οφθαλμού, των μυών της ουράς και ορισμένων μυών του προσώπου.

Κατά τον ύπνο REM οι νοραδρενεργικοί και σεροτονινεργικοί νευρώνες έχουν πολύ χαμηλή δραστηριότητα.

Τα υγιή ζώα, κατά τη διάρκεια του ύπνου REM, μπορεί να εμφανίζουν μικρές συσπάσεις (τινάγματα) στα βλέφαρα, στο πρόσωπο, στον λάρυγγα και στα άκρα ή μπορεί να εκτελούν ρυθμικές κινήσεις κολύμβησης («paddling») και με τα τέσσερα άκρα. Οι ήχοι κλαψουρίσματος ή γαβγίσματος που ακούγονται από ορισμένους σκύλους κατά τον φυσιολογικό ύπνο REM προκαλούνται από συσπάσεις του διαφράγματος, με τις οποίες εξωθείται αέρας διαμέσου σύσπασης του λάρυγγα Όλα αυτά τα φαινόμενα μπορεί από έναν απλό παρατηρητή να ερμηνευθούν ως «όνειρα».

Η διατήρηση της μυϊκής ατονίας κατά τη διάρκεια του REM ύπνου είναι απαραίτητη, διότι αποτρέπει την εμφάνιση υπερβολικών κινήσεων. Η μυϊκή ατονία εμφανίζεται κατά τον ύπνο REM επειδή ενεργοποιούνται ισχυροί ανασταλτικοί νευρώνες στη γέφυρα και στον προμήκη μυελό, οι οποίοι αναστέλλουν τη δραστηριότητα επιλεγμένων κατώτερων κινητικών νευρώνων στα κάτω κέρατα του νωτιαίου μυελού και στους κινητικούς πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους.

Παρότι οι σκύλοι και οι γάτες μπορούν να περνούν έως και το μισό της ζωής τους κοιμώμενοι, οι διαταραχές που σχετίζονται με τον ύπνο είναι σχετικά ασυνήθεις.

Οι αναγνωρισμένες διαταραχές ύπνου στα μικρά ζώα περιλαμβάνουν:

• τη ναρκοληψία
• την αϋπνία των ηλικιωμένων ζώων
• την αποφρακτική άπνοια ύπνου
• το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου
• την επιληψία που σχετίζεται με τον ύπνο
• τη διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο ταχέων οφθαλμικών κινήσεων (REM sleep behaviour disorder, RBD).

Στη παθολογική κατάσταση που ονομάζεται διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM οι μηχανισμοί που φυσιολογικά προκαλούν αναστολή των κατώτερων κινητικών νευρώνων κατά τον ύπνο REM δυσλειτουργούν ή απουσιάζουν. Ως αποτέλεσμα, οι κινητικές εντολές που παράγονται από τον ιδιαίτερα ενεργό εγκεφαλικό φλοιό κατά τη διάρκεια του ύπνου REM δεν αναστέλλονται επαρκώς και εκδηλώνονται ως κινήσεις των άκρων, φωνητικές εκδηλώσεις, επιθετική συμπεριφορά και άλλες σύνθετες κινητικές δραστηριότητες.

Έχει αποδειχθεί ότι η καταστροφή του κυανού τόπου (locus coeruleus)* και της γιγαντοκυτταρικής μοίρας του δικτυωτού σχηματισμού (magnocellular reticular formation) του εγκεφαλικού στελέχους σε γάτες προκαλεί απώλεια της αναστολής των ΚΚΝ κατά τον ύπνο REM και εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων παρόμοιων με εκείνα της διαταραχής συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM.

Στους σκύλους με διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM πιθανολογείται ότι υφίσταται βλάβη του κυανού τόπου (locus coeruleus)* και της γιγαντοκυτταρικής μοίρας του δικτυωτού σχηματισμού στο εγκεφαλικό στέλεχος ή στις κατιούσες οδούς τους προς στον νωτιαίο μυελό.

Μετά το τέλος του ύπνου REM, ο εγκέφαλος επιστρέφει είτε σε ύπνο NREM είτε σε εγρήγορση και ο κύκλος επαναλαμβάνεται.

Μεταξύ των δυο σταδίων του ύπνου υφίσταται εγρήγορση. Κατά την εγρήγορση παρατηρείται μεγάλη δραστηριότητα των νευρώνων που εκκρίνουν τους νευροδιαβιαστές νοραδρεναλίνη, σεροτονίνη και υποκρετίνη.  Ο μυϊκός τόνος είναι φυσιολογικός και η ανταπόκριση στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος είναι μεγάλη.

*Ο locus coeruleus (κυανός τόπος ή κυανός πυρήνας) είναι ένας μικρός πυρήνας στο ραχιαίο τμήμα της γέφυρας του εγκεφαλικού στελέχους και αποτελεί την κυριότερη πηγή νοραδρεναλίνης στον εγκέφαλο.

Οι βασικές λειτουργίες του είναι:

1. Διατήρηση της εγρήγορσης

• Αυξάνει την προσοχή και την επαγρύπνηση.
• Ενεργοποιείται έντονα όταν το ζώο είναι ξύπνιο και σε εγρήγορση.

2. Αντίδραση στο στρες

• Ενεργοποιείται από φόβο, πόνο και απειλητικά ερεθίσματα.
• Συμμετέχει στην αντίδραση «fight or flight».

3. Ρύθμιση του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης

• Υψηλή δραστηριότητα στην εγρήγορση.
• Μειωμένη δραστηριότητα στον ύπνο NREM.
• Σχεδόν πλήρης παύση εκφόρτισης στον ύπνο REM.

Σχέση του κυανού πυρήνα με την ατονία του ύπνου REM

Ο locus coeruleus συμμετέχει στο κύκλωμα που προκαλεί τη μυϊκή ατονία κατά τον ύπνο REM.

Πειραματικές βλάβες του locus coeruleus σε γάτες έχουν δείξει ότι:

• χάνεται η φυσιολογική αναστολή των κατώτερων κινητικών νευρώνων,
• τα ζώα αρχίζουν να «εκτελούν» τα όνειρά τους,
• εμφανίζονται βίαιες κινήσεις παρόμοιες με τη διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM.

Στους σκύλους, η ηλικία έναρξης της διαταραχής συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM σύμφωνα με μια μικρή μελέτη σε 14 σκύλους (Schubert et al., 2011) κυμαίνεται από την ηλικία των 8 εβδομάδων έως των 7,5 ετών (μέση ηλικία: 6 έτη). Ωστόσο, το 64% των σκύλων, σύμφωνα με τη μελέτη, ήταν ενός έτους ή μικρότερης ηλικίας. Δεν έχει αναφερθεί προδιάθεση ως προς το φύλο ή τη φυλή.

Κατά τη διάρκεια του ύπνου REM μπορεί να παρατηρηθούν διάφορες κινητικές διαταραχές όπως «τινάγματα» των βλεφάρων, του προσώπου ή των πελμάτων, κινήσεις βάδισης όλων των άκρων και φωνητική δραστηριότητα (ήχοι, γρύλισμα, γαύγισμα). Όταν τα ζώα είναι ξύπνια φαίνονται απολύτως φυσιολογικά.

Η υποκείμενη αιτία της διαταραχής συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM ποικίλλει. Στον άνθρωπο θεωρείται ότι μπορεί να είναι εκφυλιστικής, συγγενούς, νεοπλασματικής, λοιμώδους, ιδιοπαθούς, τραυματικής ή αγγειακής αιτιολογίας.

Η διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM μπορεί να αποτελεί πρώιμο σύμπτωμα εγκεφαλικής νόσου στον άνθρωπο.

Για να διαφοροποιηθεί η διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM από επιληπτικές κρίσεις, απαιτείται ΗΕΓ (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα) κατά τη διάρκεια του επεισοδίου. Αν δεν είναι εφικτό, οι ιδιοκτήτες πρέπει να προσπαθήσουν να ξυπνήσουν το ζώο. Τα περισσότερα ζώα μπορούν να ξυπνήσουν εύκολα από τον ύπνο REM. Μόλις ξυπνήσουν, μπορεί να φαίνονται νυσταγμένα για λίγα δευτερόλεπτα έως ένα λεπτό, αλλά γρήγορα επανέρχονται στο φυσιολογικό. Αντίθετα, τα ζώα με επιληπτικές κρίσεις δεν μπορούν να αφυπνιστούν εύκολα και μετά το τέλος της επιληπτικής κρίσης, εμφανίζουν μετεπιληπτικό στάδιο (post-ictal period).

Στην πλειονότητα των κτηνιατρικών περιστατικών, η διάγνωση βασίζεται στην περιγραφή των κλινικών συμπτωμάτων που είναι χαρακτηριστικά της διαταραχής συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM και στην αξιολόγηση βιντεοσκοπήσεων των επεισοδίων που συμβαίνουν κατά τον ύπνο.

Σε ήπια ή αραιά επεισόδια η θεραπεία δεν είναι απαραίτητη. Θεραπεία απαιτείται σε έντονα και συχνά επεισόδια ή επεισόδια που επηρεάζουν τον ύπνο του ζώου ή του ιδιοκτήτη.

Η μελέτη των Schubert et al. (14 σκύλοι) αναφέρει μείωση της βαρύτητας και της συχνότητας των επεισοδίων στο 78% των σκύλων που έλαβαν από το στόμα βρωμιούχο κάλιο (KBr) σε δόση 40 mg/kg/ημέρα.

Ανέκδοτα, οι συγγραφείς έχει αναφέρει επιτυχία με λεβετιρακετάμη (Keppra) σε ορισμένα ζώα των οποίων οι ιδιοκτήτες ήθελαν να αποφύγουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες του βρωμιούχου καλίου.

Γενικά, η πρόγνωση είναι επιφυλακτική έως καλή. Η πάθηση σπάνια υποχωρεί αυτόματα και συνήθως απαιτείται διά βίου θεραπεία. Η μελέτη των Schubert et all (14 σκύλοι) ανέφερε ότι ένας σκύλος θανατώθηκε εντός 3 μηνών λόγω της σοβαρότητας των επεισοδίων, ενώ οι υπόλοιποι 13 επιβίωσαν από 1,5 έως 9 έτη κατά τη διάρκεια της μελέτης. Όλοι οι επιζώντες συνέχισαν να παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα διαταραχής συμπεριφοράς κατά τον ύπνο REM, αλλά σε μικρότερο βαθμό και σε αραιότερα διαστήματα.

Schubert TA, Chidester RM, Chrisman CL. Clinical characteristics, management, and long-term outcome of suspected radid eye movement sleep behaviour disorder in 14 dogs. J Sm Anim Practice 2011;52:93-100.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !

Το άρθρο Διαταραχές του ύπνου REM εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Η καταπληξία (cataplexy) χαρακτηρίζεται από επεισόδια αιφνίδιας απώλειας του μυϊκού τόνου (χαλαρή παράλυση) διαφόρων μυϊκών ομάδων, όπως για παράδειγμα απώλεια του τόνου της κάτω γνάθου ή απώλεια του μυϊκού τόνου των άκρων. Στη δεύτερη περίπτωση παρατηρείται κατάρρευση του σκύλου στο έδαφος.

Υπάρχουν δύο μορφές ναρκοληψίας – καταπληξίας στους σκύλους:

• Κληρονομική (οικογενής) μορφή (αυτοσωμική υπολειπόμενη). Έχει αναφερθεί σε Doberman Pinschers, Poodles, Labrador Retrievers και Dachshunds, λόγω μετάλλαξης στο γονίδιο του υποδοχέα υποκρετίνη-2. Η οικογενής μορφή παρατηρείται συνήθως σε κουτάβια και τα συμπτώματα μπορεί να αρχίσουν από την ηλικία των 4 εβδομάδων έως 6 μηνών.
• Επίκτητη μορφή. Είναι σπανιότερη από την κληρονομική μορφή. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε φυλή και ηλικία. Οφείλεται σε απώλεια εξειδικευμένων νευρώνων του υποθάλαμου που παράγουν υποκρετίνη-1 (ή ορεξίνη-Α, είναι ένα νευροπεπτίδιο). Η σημαντικότερη λειτουργία της υποκρετίνης είναι η διατήρηση της κατάστασης εγρήγορσης. Η υποκρετίνη εμποδίζει την εμφάνιση ύπνου REM όταν το ζώο είναι ξύπνιο, δηλαδή καθορίζει τη μετάβαση μεταξύ ύπνου και εγρήγορσης. Η έλλειψη υποκρετίνης ή η δυσλειτουργία των υποδοχέων της προκαλεί υπνηλία, επεισόδια ναρκοληψίας και επεισόδια καταπληξίας (επεισόδια απώλειας του μυϊκού τόνου με διατήρηση της συνείδησης).

Υπάρχουν ελάχιστες αναφορές ναρκοληψίας σε γάτες.

Στους ανθρώπους και στα ζώα με ναρκοληψία/καταπληξία υπάρχει έλλειψη του νευροδιαβιβαστή υποκρετίνη (hypocretin ή orexin) ή έλλειψη λειτουργικών υποδοχέων για αυτόν, με συνέπεια το σύστημα που διατηρεί τον εγκέφαλο σε εγρήγορση να «καταρρέει». Εμφανίζονται, τοιουτοτρόπως, αιφνίδιες επιθέσεις ύπνου (ναρκοληψία) ή/και απώλεια του μυϊκού τόνου λόγω συναισθηματικής φόρτισης (καταπληξία).

Η υποκρετίνη είναι νευροδιαβιβαστής (νευροπεπτίδιο), που παράγεται από νευρώνες του υποθαλάμου. Υπάρχουν δύο τύποι πεπτιδίων η υποκρετίνη-1 (orexin-A) και η υποκρετίνη-2 (orexin-B). Τα πεπτίδια αυτά  δρουν σε δύο υποδοχείς (hypocretin receptor 1 και 2).

Η υποκρετίνη παίζει κεντρικό ρόλο στη διατήρηση της εγρήγορσης και στην κανονικότητα των εναλλαγών μεταξύ ύπνου και εγρήγορσης. Η υποκρετίνη ενεργοποιεί περιοχές του εγκεφάλου που διατηρούν την εγρήγορση, όπως ο φλοιός και το στέλεχος και επίσης διεγείρει την έκκριση των νευροδιαβιβαστών νοραδρεναλίνης, σεροτονίνης, ισταμίνης και ακετυλοχολίνης. Οι νευροδιαβιβαστές αυτοί συμμετέχουν στη ρύθμιση του κύκλου της εγρήγορσης και του ύπνου. Οι νευρώνες που παράγουν υποκρετίνη ενεργοποιούνται ευκολότερα σε συνδυασμό με συναισθηματικά φορτισμένες καταστάσεις (π.χ. χαρά, άγχος, φόβος).

Η ακετυλοχολίνη (Ach) (παράγεται από χολινεργικούς νευρώνες) θεωρείται ένας από τους κύριους νευροδιαβιβαστές που προκαλούν τον ύπνο REM. Όταν οι χολινεργικοί νευρώνες ενεργοποιούνται έντονα χωρίς επαρκή έλεγχο από την υποκρετίνη και τα μονοαμινεργικά συστήματα (νοραδρενεργικό, σεροτονινεργικό και ισταμινεργικό σύστημα) μπορεί να εμφανιστεί κατά τη φάση της εγρήγορσης ύπνος REM (ναρκοληψία) και μυϊκή ατονία (καταπληξία).

• Φλεγμονώδεις ή λοιμώδεις εγκεφαλοπάθειες με προσβολή του υποθαλάμου ή άλλων διεγερτικών περιοχών του εγκεφάλου
• Όγκοι του εγκεφάλου με εντόπιση τον υποθάλαμο, το διάμεσο εγκέφαλο ή το στέλεχος (συνήθως συνυπάρχουν και άλλα νευρικά συμπτώματα)
• Τραυματικές κακώσεις εγκεφάλου
• Αγγειακά επεισόδια (ισχαιμικό ή αιμορραγικό έμφρακτο)
• Ανοσολογική καταστροφή των ορεξινεργικών νευρώνων. Στον άνθρωπο η επίκτητη ναρκοληψία τύπου 1 θεωρείται κατά κύριο λόγο αυτοάνοση νόσος με απώλεια των νευρώνων που παράγουν υποκρετίνη. Στον σκύλο δεν έχει αποδειχθεί πλήρως, αλλά έχει προταθεί ως πιθανός μηχανισμός σε ορισμένες περιπτώσεις.
• Ιδιοπαθής επίκτητη ναρκοληψία. Σε ορισμένους σκύλους δεν ανευρίσκεται δομική βλάβη στην MRI και  δε τεκμηριώνεται φλεγμονώδης νόσος, Σε αυτή τη περίπτωση η διαταραχή χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής επίκτητη ναρκοληψία.

Τα ζώα προσκομίζονται συνήθως διότι οι ιδιοκτήτες θεωρούν ότι έχουν επιληπτικές κρίσεις.

Τα ζώα με ναρκοληψία είναι συχνά δύσκολο να αφυπνιστούν από τον ύπνο και συχνά εμφανίζουν υπνηλία καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας. Μπορεί επίσης, να παρουσιάζουν επεισόδια ύπνου (sleep attacks), τα οποία είναι επεισόδια αιφνίδιας έναρξης ύπνου REM ενώ προηγουμένως ήταν ξύπνια και δραστήρια.

Η καταπληξία χαρακτηρίζεται από επεισόδια ξαφνικής χαλαρής παράλυσης (flaccid paralysis), τα οποία διαρκούν από λίγα δευτερόλεπτα έως λίγα λεπτά και ακολουθεί αιφνίδια επαναφορά στην φυσιολογική κατάσταση. Τα επεισόδια συχνά πυροδοτούνται από ενθουσιασμό ή συναισθηματική διέγερση, όπως όταν κάποιος έρχεται στην πόρτα, όταν δίνεται μια λιχουδιά ή κατά το ζευγάρωμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα επεισόδια μπορεί να προληφθούν ή να τερματιστούν με δυνατούς θορύβους ή με ήπιο «ταρακούνημα» του σκύλου. Στα επεισόδια αυτά δεν παρατηρείται απώλεια της συνείδησης, απώλεια ούρων/κοπράνων, σιαλόρροια ή δυσκαμψία των μυών. Τα επεισόδια της καταπληξίας  μπορεί να επαναλαμβάνονται πολλές φορές την ημέρα. Συνήθως, τα επεισόδια διακόπτονται  με προφορική εντολή ή άγγιγμα του ζώου.

Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική μεταξύ των επεισοδίων, εκτός εάν υπάρχει υποκείμενη νόσος (π.χ. εγκεφαλίτιδα) που προκαλεί επίκτητη ναρκοληψία-καταπληξία.

Η πιθανή διάγνωση βασίζεται συνήθως στο συμβατό ιστορικό και στα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα, αφού αποκλειστούν άλλες παροξυσμικές επεισοδιακές διαταραχές.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η δοκιμασία πρόκλησης με τροφή (food challenge test) που είναι συμπεριφορική δοκιμή μπορεί να ενισχύσει τη διάγνωση. Η δοκιμασία πραγματοποιείται τοποθετώντας 10 τεμάχια νόστιμης τροφής στο πάτωμα, σε απόσταση περίπου 60 cm μεταξύ τους, και παρακολουθείται η αντίδραση του σκύλου. Οι φυσιολογικοί σκύλοι κινούνται από το ένα τεμάχιο στο άλλο και καταναλώνουν όλες τις λιχουδιές σε λιγότερο από 45 δευτερόλεπτα.  Αντίθετα, στους σκύλους με καταπληξία ο ενθουσιασμός πυροδοτεί επεισόδια καταπληξίας.

Οι φαρμακολογικές δοκιμασίες πρόκλησης ναρκοληψίας/καταπληξίας χρησιμοποιήθηκαν κυρίως παλαιότερα σε ερευνητικό επίπεδο στη διάγνωση της ναρκοληψίας στον σκύλο. Σήμερα σπάνια εφαρμόζονται κλινικά, καθώς η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό, την παρατήρηση των επεισοδίων και τον αποκλεισμό άλλων νευρολογικών νοσημάτων.

Η θεραπεία της ναρκοληψίας-καταπληξίας στον σκύλο αποσκοπεί στη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των επεισοδίων, καθώς συνήθως δεν επιτυγχάνεται πλήρης ίαση. Η πρόγνωση είναι γενικά καλή, επειδή πρόκειται για μη εξελισσόμενη και συνήθως μη απειλητική για τη ζωή διαταραχή.

Στην επίκτητη ναρκοληψία, εάν εντοπιστεί υποκείμενο νόσημα (π.χ. εγκεφαλίτιδα, όγκος υποθαλάμου ή υπόφυσης, τραύμα), η θεραπεία στοχεύει πρωτίστως σε αυτό.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Αποτελούν τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα.

• Imipramine: 0.4–1.0 mg/kg από το στόμα κάθε 8–12 ώρες (αναστέλλει την επαναπρόσληψη νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης). Θεωρείται το φάρμακο πρώτης επιλογής.
• Amitriptyline: 1–2 mg/kg από το στόμα κάθε 12 ώρες (εμποδίζει την επαναπρόσληψη και συνεπώς την απενεργοποίηση της νοραδρεναλίνης και της σεροτονίνης στις νευρικές απολήξεις).
• Clomipramine. Μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την καταπληξία.

Αναστολείς επαναπρόσληψης νοραδρεναλίνης/σεροτονίνης

• Fluoxetine. 1 mg/kg από το στόμα κάθε 24 ώρες (εκλεκτικός αναστολέας της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης). Έχει χρησιμοποιηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις. Βοηθά κυρίως στον έλεγχο της καταπληξίας.

Amphetamine

• Αυξάνει την απελευθέρωση νοραδρεναλίνης και ντοπαμίνης.
• Μειώνει την υπνηλία και τα επεισόδια ύπνου.
• Χρησιμοποιείται κυρίως σε ερευνητικά ή εξειδικευμένα πρωτόκολλα.

Methylphenidate

• Παρόμοια δράση με τις αμφεταμίνες.
• Έχει χρησιμοποιηθεί περιστασιακά σε σκύλους.

Modafinil

• Χρησιμοποιείται ευρέως στον άνθρωπο.
• Υπάρχουν περιορισμένες κτηνιατρικές αναφορές, αλλά μπορεί να βελτιώσει την εγρήγορση σε ορισμένους σκύλους.

• Αποφυγή καταστάσεων που προκαλούν έντονο ενθουσιασμό όταν τα επεισόδια είναι συχνά.
• Ενημέρωση των ιδιοκτητών ότι κατά την καταπληξία ο σκύλος συνήθως παραμένει συνειδητός.
• Τακτικό πρόγραμμα δραστηριότητας και ανάπαυσης.

Η πρόγνωση είναι μέτρια έως καλή. Πρόκειται για μια μη εξελισσόμενη και μη απειλητική για τη ζωή διαταραχή. Τα φάρμακα που αναφέρθηκαν παραπάνω συχνά μειώνουν τη συχνότητα και τη βαρύτητα των επεισοδίων, αν και ενδέχεται να μην επιτυγχάνεται πλήρης εξάλειψή τους.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !

Το άρθρο Ναρκοληψία-καταπληξία εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Πρόσφατες διαγνωστικές εξετάσεις

• Γενική αίματος (CBC): φυσιολογική
• Χοληστερόλη: 350 mg/dL (αυξημένη)
• Ολική Τ4 (TT4): 1,3 μg/dL (φυσιολογική)
• Ειδικό βάρος ούρων (USG): 1.053
• Ούρα: θολά
• Πρωτεΐνη: 1+
• Λευκά αιμοσφαίρια: 20–30/οπτικό πεδίο
• Κρύσταλλοι εναμμωνίου φωσφορικού μαγνησίου (struvite): 2+
• Επιθηλιακά κύτταρα: 2+

Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό

• Κανένα αξιόλογο πρόβλημα

Εμβολιασμοί

• Πλήρως ενημερωμένοι

Διατροφή

Ωμή τροφή με κρέας κοτόπουλου (BARF)

Νευρολογική εξέταση την ημέρα που προσκομίστηκε στη κλινική

Επίπεδο συνείδησης:  Φυσιολογικό

Θέση & βάδιση: Τετραπληγία. Αδυναμία ανύψωσης του αυχένα. Ο σκύλος είναι χαλαρός και μοιάζει με «άδειο τσουβάλι» όταν τον σηκώνεις

Εγκεφαλικά νεύρα: Φυσιολογικά

Αντιδράσεις θέσης: Απουσία και στα 4 άκρα

Αντανακλαστικό επιγονατίδας: Φυσιολογικό αμφοτερόπλευρα την ημέρα της πρώτης εξέτασης

Αντανακλαστικό κάμψης: Απουσία και στα 4 άκρα

Μυϊκός τόνος: Μειωμένος (χαλαρή τετραπληγία)

Μυϊκή ατροφία: Δεν παρατηρείται

Εν τω βάθει αίσθηση του πόνου: Φυσιολογική και στα 4 άκρα. Κατά την πίεση των δακτύλων, ο σκύλος προσπαθούσε να φωνάξει αλλά «δεν είχε φωνή».

Δερματομυϊκό αντανακλαστικό: Φυσιολογικό αμφοτερόπλευρα

Περινεϊκό αντανακλαστικό: Φυσιολογικό αμφοτερόπλευρα

Την επόμενη ημέρα τα ευρήματα της νευρολογικής εξέτασης ήταν όμοια με μόνη διαφορά  ότι απουσίαζε το αντανακλαστικό της επιγονατίδας.

Το άρθρο Beagle με τετραπληγία εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

• Μηνιγγίωμα. Η συχνότερη πρωτογενής εγκεφαλική νεοπλασία στη γάτα.
• Λέμφωμα.
• Εγκεφαλικό ισχαιμικό έμφρακτο στο πρόσθιο εγκέφαλο. Ωστόσο, το προηγούμενο ιστορικό ενός μήνα αλλαγής συμπεριφοράς δεν είναι τυπικό για καθαρό αγγειακό επεισόδιο.
• Θρομβοεμβολή δευτερογενής σε υπερθυρεοειδισμό, καρδιοπάθεια συστηματική υπέρταση. Δεν συνδυάζεται η προηγούμενη αλλαγή συμπεριφοράς.
• Λοιμώδης περιτονίτιδα της γάτας (FIP). Λιγότερο πιθανό σε γάτα 12 ετών.
• Τοξοπλάσμωση.

Για την οριστική διάγνωση απαιτείται MRI εγκεφάλου

Εμβρυϊκές διαιρέσεις του εγκεφάλου των σπονδυλωτών

Ο εγκέφαλος των σπονδυλωτών διαιρείται στα ακόλουθα τέσσερα τμήματα:

1. Πρόσθιος εγκέφαλος ή τελεγκέφαλος (εγκεφαλικά ημισφαίρια)

2. Διεγκέφαλος ή διάμεσος εγκέφαλος (θάλαμος, υποθάλαμος, επιθάλαμος)

3. Μεσεγκέφαλος ή μέσος εγκέφαλος (εγκεφαλικά σκέλη + τετράδυμο  πέταλο + υδραγωγός)

4. Οπίσθιος εγκέφαλος που αποτελείται από το μετεγκέφαλο και το μυελεγκέφαλο

• Μετεγκέφαλος αποτελείται από τη γέφυρα (pons) + παρεγκεφαλίδα + 4^η κοιλία
• Μυελεγκέφαλος αποτελείται από τον προμήκη μυελό

Μέση οβελιαία τομή εγκεφάλου. Η γαλάζια απόχρωση απεικονίζει τον πρόσθιο εγκέφαλο.  Ο πρόσθιος εγκέφαλος είναι το πιο πρόσθιο από τα τέσσερα κύρια τμήματα του αναπτυσσόμενου εμβρυϊκού εγκεφάλου των σπονδυλωτών. Αποτελείται από τον τελικό εγκέφαλο (εγκεφαλικά ημισφαίρια) και το διεγκέφαλο.

Μέση οβελιαία τομή εγκεφάλου. Η γαλάζια απόχρωση απεικονίζει το μεσεγκέφαλο. Ο μεσεγκέφαλος ευρίσκεται μεταξύ του διεγκεφάλου και της γέφυρας.

Στα εγκεφαλικά σκέλη που αποτελούν την κοιλιακή μοίρα του μέσου εγκεφάλου ευρίσκονται: η μέλαινα ουσία (κέντρο εξωπυραμιδικής οδού) ο πυρήνας του τροχιλιακού νεύρου, ο πυρήνας του κοινού κινητικού νεύρου του οφθαλμού (κινητικός + παρασυμπαθητικός), ο πυρήνας της κόρης του οφθαλμού (ανήκει στο ΑΝΣ) και ο πυρήνας του τρίδυμου νεύρου.

Στο τετράδυμο πέταλο που αποτελεί τη ραχιαία μοίρα του μέσου εγκεφάλου ευρίσκονται τα πρόσθια διδύμια (ανήκουν στην οπτική οδό) και τα οπίσθια διδύμια (είναι σταθμός της ακουστικής οδού)

• Επιληπτικές κρίσεις
• Αλλαγή στη συμπεριφορά
• Κυκλική κίνηση προς την πλευρά της βλάβης
• Καταναγκαστικό βάδισμα ή άσκοπη περιπλάνηση
• Απώλεια μαθημένων συνηθειών (π.χ. ούρηση/αφόδευση μέσα στο σπίτι)
• Πίεση του κεφαλιού σε επιφάνειες, «χάσιμο» στο κενό, παγίδευση πίσω από έπιπλα ή σε στενούς χώρους
• Στροφή κεφαλής προς την ίδια πλευρά με τη βλάβη
• Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης της αντίθετης πλευράς
• Διαταραχές της όρασης στην αντίθετη πλευρά
• Μεταβολές της νοητικής κατάστασης (νωθρότητα ή υπνηλία, λήθαργος, κώμα)
• Πιθανά ενδοκρινικά συμπτώματα εάν υπάρχει δυσλειτουργία του υποθαλάμου ή της υπόφυσης

• Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης (από υπνηλία έως κώμα)
• Μυδρίαση με απουσία αντίδρασης στο φως
• Στραβισμός (ιδιαίτερα κοιλιοπλάγιος ή αποκλίνων)
• Διαταραχές στο φυσιολογικό νυσταγμό
• Διαταραχές στάσης και βάδισης (αταξία, τετραπάρεση ή ημιπάρεση ανάλογα με την έκταση της βλάβης)
• Διαταραχές ιδιοδεκτικότητας (μειωμένες ή απούσες αντιδράσεις θέσης)
• Σε σοβαρές βλάβες του μέσου εγκεφάλου μπορεί να εμφανιστεί: απεγκεφαλική ακαμψία (decerebrate rigidity) που χαρακτηρίζεται από  σπαστική υπερέκταση όλων των άκρων, οπισθότονο και μείωση του επιπέδου συνείδησης.

Το άρθρο Γιατί κάνει «στροφές» η γάτα ? εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Σας έρχεται στο ιατρείο ένας σκύλος θηλυκός, French Bulldog, 4 ετών, με τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Τετραπληγία
• Σημαντικά μειωμένο μυϊκό τόνο και στα τέσσερα άκρα
• Απόν το επιγονατιδικό αντανακλαστικό αμφοτερόπλευρα
• Απόντα τα αντανακλαστικά κάμψης και στα τέσσερα άκρα
• Παρούσα η εν τω βάθει αίσθηση του πόνου και στα 4 άκρα
• Απουσία πόνου στη ψηλάφηση του αυχένα και της ράχης

Το άρθρο Όταν δε φταίει ο νωτιαίος μυελός εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

1. Μηνιγγίτιδα που ανταποκρίνεται στα στεροειδή

Η πάθηση χαρακτηρίζεται από αυχενικό πόνο σε συνδυασμό με πυρετό και απροθυμία για μετακίνηση. Δεν παρατηρούνται νευρολογικά ελλείμματα εκτός από τις χρόνιες μορφές. Προσβάλλονται, συνήθως, μεγαλόσωμες και μεσαίου μεγέθους φυλές σκύλων και κυρίως beagles, boxers και Bernese mountain.

Η διάγνωση γίνεται αποκλείοντας την βακτηριακή μηνιγγίτιδα και τις συμπιεστικές παθήσεις της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού με ανάλυση του ΕΝΥ και με μαγνητική τομογραφία του αυχένα.

Η χορήγηση κορτιζόνης σε ανοσοκατασταλτική δοσολογία έχει άριστα αποτελέσματα. Σε μερικά περιστατικά παρατηρούνται υποτροπές, οι οποίες πιθανόν οφείλονται στη χαμηλή αρχική δοσολογία της κορτιζόλης. Σε περιπτώσεις υποτροπών μπορεί να χορηγηθεί κορτιζόλη σε συνδυασμό με άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (π.χ. αζαθιοπρίνη). Η πρόγνωση είναι άριστη παρότι μερικές φορές απαιτούνται αρκετοί κύκλοι θεραπείας.

2. Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα αγνώστου αιτιολογίας

Προσβάλλονται κυρίως μικρόσωμες φυλές σκύλων, μέσης ηλικίας, γένους θηλυκού. Χαρακτηρίζεται από μεγάλη ποικιλία νευρικών συμπτωμάτων γενικευμένων ή εντοπισμένων που έχουν αφορούν τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό ή και στις δυο ανατομικές δομές. Παρότι η υποκείμενη αιτιολογία δεν έχει αποσαφηνιστεί υπάρχει μεγάλη υποψία ότι πρόκειται για αυτοάνοση πάθηση. Έχει αποδειχθεί ότι η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι αποτελεσματική όσον αφορά την υποχώρηση των συμπτωμάτων και την παράταση του χρόνου ζωής χωρίς να αποτελεί οριστική θεραπεία. Η κορτιζόνη χρησιμοποιείται μόνη της ή σε συνδυασμό με cytarabine ή procarbazine. Η πρόγνωση είναι αμφίβολη. Σε μερικές εργασίες αναφέρεται ότι ο μέσος όρος ζωής σε σκύλους με κοκκιωματώδη μηνιγγοεγκεφαλίτιδα είναι 10 ημέρες, ενώ σε άλλες αναφέρεται ότι ο χρόνος ζωής είναι αρκετά χρόνια με ή χωρίς θεραπεία.

3.Αυτοάνοση μυοσίτιδα

Η αυτοάνοση μυοσίτιδα μπορεί να είναι εστιακή ή γενικευμένη. Η εστιακή μορφή εντοπίζεται στους μύες της μάσησης (μυοσίτιδα των μασητήριων μυών) ή στους μύες του βολβού του οφθαλμού (πρόκληση έντονου εξόφθαλμου) ή στους μύες του φάρυγγα (πρόκληση δυσφαγίας) ή στους μύες του λάρυγγα (πρόκληση δύσπνοιας). Η θεραπεία της εστιακής μυοσίτιδας των μασητήριων μυών και της γενικευμένης αυτοάνοσης πολυμυοσίτιδας, με τη χορήγηση κορτιζόνης σε ανοσοκατασταλτική δοσολογία, έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα ειδικότερα αν ξεκινήσει στο αρχικό στάδιο της νόσου. Σε προχωρημένα στάδια της νόσου η προκληθείσα έντονη ίνωση και ατροφία των μυών δεν αποκαθίστανται, με συνέπεια τη μείωση του εύρους των κινήσεων των αρθρώσεων των άκρων όταν πρόκειται για γενικευμένη πολυμυοσίτιδα ή των μυών της κάτω γνάθου όταν πρόκειται  για μυοσίτιδα των μασητήριων μυών.

Νευρολογικές παθήσεις που η κορτιζόνη ενδέχεται να είναι χρήσιμη

1. Νεοπλασία στον εγκέφαλο

Σε περιπτώσεις νεοπλασίας του εγκεφάλου, διαταράσσεται ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός με συνέπεια τη δημιουργία οιδήματος γύρω από τον όγκο, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του όγκου του και, κατ’ επέκταση, σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Η κορτιζόνη μειώνοντας τη διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού είναι πολύ αποτελεσματική για τη μείωση της ζώνης του αγγειογενούς οιδήματος.

Η δράση της κορτιζόνης εκδηλώνεται εντός του πρώτου 24ώρου από την έναρξη της χορήγησής της, με αποτέλεσμα τη θεαματικής βελτίωσης των συμπτωμάτων. Ωστόσο η βελτίωση αυτή είναι συνήθως πρόσκαιρη.

2. Συριγγομυελία (παραμόρφωση τύπου Chiari)

Σε περιστατικά συριγγομυελίας χορηγείται η κορτιζόνη σε συνδυασμό με φάρμακα για τον νευροπαθητικό πόνο (π.χ. gabapentin, pregabalin). Η κορτιζόνη προκαλεί μείωση της  παραγωγής του ΕΝΥ και της ουσίας P (νευροδιαβιβαστής του πόνου). Μια αρχική δοσολογία 0,5 mg/kg/PO κάθε 12 ώρες είναι αποτελεσματική για τον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Νευρολογικές παθήσεις που η κορτιζόνη έχει αμφίβολη αποτελεσματικότητα

1. Βαριά μυασθένεια (myasthenia gravis)

Για τη θεραπεία της αυτοάνοσης βαριάς μυασθένειας δεν θεωρείται απαραίτητη η χορήγηση κορτιζόνης, αλλά αρκεί η θεραπεία με pyridostigmine bromide (Mestinon).

2. Σπονδυλικός πόνος (σπονδυλική υπεραισθησία)

Στην πράξη η χορήγηση κορτιζόνης για την αντιμετώπιση του σπονδυλικού πόνου, που συνήθως οφείλεται σε δισκοπάθεια (διάταση του ινώδη δακτυλίου, συμπίεση του ραχιαίου επιμήκη συνδέσμου, παγίδευση ρίζας νωτιαίου νεύρου), δεν έχει σαφή αντένδειξη. Είναι γεγονός ότι η χορήγησή της, σε αντιφλεγμονώδη δοσολογία, μετριάζει τα κλινικά συμπτώματα για τα οποία ανησυχεί ο ιδιοκτήτης. Τα προβλήματα αρχίζουν με τις συνέπειες που μπορεί να προκαλέσει η χορήγηση κορτιζόνη όπως:

• Με την αρχική βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων ο ιδιοκτήτης θεωρεί ότι ο σκύλος έχει αποκατασταθεί, παρότι δεν έχει επέλθει οριστική θεραπεία της αιτίας του πόνου, η οποία συχνά παραμένει αδιάγνωστη. Σε περίπτωση μερικής αποκατάστασης ή υποτροπής απαιτείται επανεκτίμηση του περιστατικού για τη διαμόρφωση αιτιολογικής διάγνωσης. Η προσπάθεια αυτή συχνά αποτυγχάνει λόγω αλλοίωσης της συμπτωματολογίας από τη χορήγηση της κορτιζόνης.
• Η κορτιζόνη προκαλεί μεταβολές σε πολλές αιματολογικές παραμέτρους (π.χ. αλκαλική φωσφατάση, αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, ΕΒ ούρου), με συνέπεια να περιπλέκεται η διάγνωση. Ειδικές δοκιμασίες όπως οι δοκιμασίες για τον έλεγχο του θυρεοειδή δεν μπορούν να εκτιμηθούν όταν χορηγείται στο ζώο κορτιζόνη.
• Πριν τη οριστική διάγνωση η χορήγηση κορτιζόνης  ενέχει κινδύνους ιδίως όταν η αιτιολογία της πάθησης είναι λοιμώδης.
• Στις ανεπιθύμητες ενέργειες της κορτιζόνης περιλαμβάνονται η αύξηση της όρεξης, η πολυουρία-πολυδιψία, η αύξηση του καταβολισμού των μυών και η αύξηση των πιθανοτήτων εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη, έλκους στομάχου, εμέτου, η διάρροιας. Η χορήγηση υψηλών δόσεων μπορεί να οδηγήσει σε ανοσοκαταστολή.

Νευρολογικές παθήσεις που η κορτιζόνη αντενδείκνυται

1. Τραύμα στο κεντρικό νευρικό σύστημα (π.χ. κρανοεγκεφαλική κάκωση)

2. Οξεία πολυριζίτιδα-πολυνευρίτιδα (σύνδρομο Guillain –Barre)

Παρότι έχει αποδειχθεί ότι η πιθανότερη αιτιολογία της οξείας πολυριζίτιδας-πολυνευρίτιδας είναι αυτοάνοση, η χορήγηση κορτιζόνης δεν βοηθά στη θεραπεία. Αντίθετα, μπορεί να είναι καταστροφική λόγω των επιπλοκών της κορτιζόνης  και της επιδείνωσης της μυϊκής ατροφίας.

3. Λοιμώδεις νόσοι (π.χ. βακτηριακή μηνιγγίτιδα)

Το άρθρο Ενδείξεις και αντενδείξεις της κορτιζόνης στις νευρολογικές παθήσεις εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Ένα Maltese θηλυκό 3 ετών προσκομίστηκε στη κλινική για εξέταση επειδή 2 ημέρες πριν παρουσίασε αιφνίδια κλίση της κεφαλής αριστερά, αταξία και συχνές πτώσεις κατά τη βάδιση. Δεν αναφέρεται τραυματισμός. Δεν υπάρχουν άλλα ζώα στο σπίτι. Δεν αναφέρεται η πιθανότητα τοξίκωσης. Τον τελευταίο χρόνο δεν έχει πάρει φάρμακα ούτε έχει κάνει εμβόλια. Όταν ήρθε στη κλινική δεν μπορούσε να περπατήσει.

Το άρθρο Εγκεφαλίτιδα σε Maltese εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Το άρθρο Τετραπληγία σε pointer ημίαιμο εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Το άρθρο Pomeranian με αμφοτερόπλευρη μυδρίαση εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.

Ένα μήνα νωρίτερα, εμφάνισε ελαφρά κλίση κεφαλής προς τα δεξιά και μειωμένη όρεξη. Από τον τοπικό κτηνίατρο χορηγήθηκε θεραπεία με αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ και αρχικά παρουσίασε βελτίωση.  Στη συνέχεια, η κλίση της κεφαλής επιδεινώθηκε. Σύμφωνα με τον ιδιοκτήτη εμφάνισε οριζόντιο νυσταγμό το βράδυ πριν από την παραπομπή.

Δείτε το βίντεο και εντοπίστε τη βλάβη.

Το άρθρο Σκύλος Pug με υποτροπιάζουσα κλίση της κεφαλής εμφανίστηκε πρώτα στο Κτηνιατρική Νευρολογία.