Νευροεντόπιση

Η σκέψη της νευροανατομίας αγχώνει υπερβολικά τους περισσότερους κτηνίατρους. Θα πρέπει όμως να γνωρίζουν ότι για να είναι κάποιος καλός κλινικός νευρολόγος δεν απαιτείται σε βάθος γνώση νευροανατομίας. Επομένως, δεν είναι απαραίτητο να έχει απομνημονεύσει από ποιο τρήμα εξέρχεται το οπτικοκινητικό νεύρο ή ποια είναι η πορεία του ερυθρονωτιαίου δεματίου. Τα θέματα αυτά χρειάζεται να τα απομνημονεύσουν οι ειδικευόμενοι στη νευρολογία.

Η κλινική νευρολογία απαιτεί την κατανόηση της λειτουργικής νευροανατομίας. Πρέπει να γίνει σαφές ότι το νευρικό σύστημα διαιρείται σε λειτουργικές περιοχές, με συνέπεια οποιουδήποτε τύπου βλάβη σε μια  λειτουργική περιοχή να προκαλεί παρόμοια κλινικά συμπτώματα. Με άλλα λόγια, η νεοπλασία του εγκεφάλου, το εγκεφαλικό έμφρακτο ή η εγκεφαλίτιδα όταν εντοπίζονται στην ίδια περιοχή του εγκεφάλου (π.χ. πρόσθιος εγκέφαλος) θα προκαλέσουν όμοια ελλείμματα στη νευρολογική εξέταση και παρόμοια κλινικά συμπτώματα.

Είναι απαραίτητο να αναγνωρίζονται τα τυπικά κλινικά συμπτώματα σε βλάβη της κάθε λειτουργικής περιοχής του νευρικού συστήματος. Παρότι δεν είναι απαραίτητες οι λεπτομέρειες της νευροανατομίας για του περισσότερους κτηνίατρους ώστε να γίνουν άριστοι κλινικοί, υπάρχουν μερικές νευροανατομικές οδοί που είναι σημαντικό να αποστηθίζονται γιατί συναντώνται συχνά στην κλινική πράξη. Για παράδειγμα, είναι απαραίτητη η αποστήθιση της οπτικής οδού, της οδού του αντανακλαστικού της κόρης του οφθαλμού, της συμπαθητικής οδού του οφθαλμού, η βλάβη της οποίας προκαλεί το σύνδρομο Horner και της οδού του δερματομυϊκού αντανακλαστικού.

Πριν περιγραφούν τα κλινικά συμπτώματα που παρατηρούνται σε βλάβη της κάθε λειτουργικής περιοχής του νευρικού συστήματος είναι απαραίτητη η κατανόηση της έννοιας των ΚΚΝ (κατώτερων κινητικών νευρώνων, Lower Motor Neurons – LMN) και των ΑΚΝ (ανώτερων κινητικών νευρώνων , Upper Motor Neurons – UMN).

Οι κατώτεροι κινητικοί νευρώνες είναι οι νευρώνες που νευρώνουν περιφερικές ανατομικές δομές, όπως για παράδειγμα τους σκελετικούς μύες των άκρων. Οι ΚΚΝ έχουν διεγερτική δράση στους μύες (δηλαδή προκαλούν σύσπαση των μυών, κυρίως των εκτεινόντων). Η βλάβη στους ΚΚΝ οδηγεί σε μειωμένη διέγερση των μυών (χαλάρωση) με συνέπεια τη μυϊκή αδυναμία, η οποία ανάλογα με τη βαρύτητά της βλάβης εκδηλώνεται από βάδιση με βραχείς διασκελισμούς (κοφτά βήματα) όταν η βλάβη είναι ήπια έως χαλαρή παράλυση όταν η βλάβη είναι σοβαρή. Η βλάβη των ΚΚΝ, ανάλογα με το βαθμό της, οδηγεί σε μείωση η απουσία του μυϊκού τόνου, των νωτιαίων αντανακλαστικών και του αντανακλαστικού της κάμψης.

Η μείωση της διέγερσης των μυών οδηγεί σε μυϊκή ατροφία. Η βλάβη των ΚΚΝ προκαλεί ατροφία λόγω διακοπής της νεύρωσης (ατροφία λόγω απονεύρωσης, denervation atrophy). Η ατροφία λόγω διακοπής της νεύρωσης εκδηλώνεται γρήγορα μετά από τη βλάβη και είναι σοβαρότερη σε σύγκριση με την ατροφία λόγω αχρηστίας του άκρου (disuse atrophy) λόγω π.χ. πόνου. Δεν πρέπει να λησμονείται ότι οι κινητικές ίνες των εγκεφαλικών νεύρων (π.χ. του προσωπικού νεύρου) είναι επίσης ΚΚΝ.

Οι ΑΚΝ ξεκινούν από τον εγκέφαλο και σχηματίζουν συναπτικές συνδέσεις με τους ΚΚΝ. Οι ΑΚΝ χωρίζονται στο πυραμιδικό και στο εξωπυραμιδικό σύστημα.

Το πυραμιδικό σύστημα αποτελείται κυρίως από ΑΚΝ που έχουν αφετηρία τον κινητικό φλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και κατέρχονται το ΝΜ με τις κατιούσες νευρικές τους οδούς (π.χ. η φλοιονωτιαία οδός). Το πυραμιδικό σύστημα χρησιμεύει για εκούσιες, συνειδητές κινήσεις. Ο άνθρωπος έχει ιδιαίτερα ανεπτυγμένο πυραμιδικό σύστημα σε σύγκριση με σκύλους, γάτες και άλλα ζώα.

Το εξωπυραμιδικό σύστημα αποτελείται από AKN που έχουν αφετηρία σε διάφορους πυρήνες στο εγκεφαλικό στέλεχος από τους οποίους έχουν αφετηρία αντίστοιχες νευρικές οδοί (π.χ. ερυθρονωτιαία οδός). Το εξωπυραμιδικό σύστημα αποτελεί το κύριο κινητικό σύστημα του σκύλου και της γάτας. Ως εκ τούτου, η βάδιση στους σκύλους και τις γάτες δημιουργείται κυρίως στο εγκεφαλικό στέλεχος. Για τον λόγο αυτόν σε βλάβες των εγκεφαλικών ημισφαιρίων παρατηρείται μικρότερου βαθμού μυϊκή αδυναμία σε σύγκριση με την έντονη μυϊκή αδυναμία σε βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους.

Υπάρχουν διεγερτικοί και ανασταλτικοί ΑΚΝ. Κλινικά γίνεται αντιληπτή κυρίως η βλάβη των ανασταλτικών ΑΚΝ, η οποία έχει ως συνέπεια την άρση της ανασταλτικής επίδρασης που ασκούν στους ΚΚΝ. Το αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση:  

• σπαστικής πάρεσης ή παράλυσης
• αυξημένου μυϊκού τόνου
• φυσιολογικών ή αυξημένων νωτιαίων αντανακλαστικών και αντανακλαστικών κάμψης
• μυϊκής ατροφίας λόγω αχρησίας, η οποία χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη μετά τη βλάβη εμφάνιση, αργή εξέλιξη και ηπιότερου βαθμού μυϊκή ατροφία σε σχέση με την ατροφία από απονεύρωση

Τα ευρήματα της νευρολογικής εξέτασης σε βλάβη των ΑΚΝ & ΚΚΝ

Νευρολογική Εξέταση	Βλάβη ΑΚΝ	Βλάβη ΚΚΝ
Αντιδράσεις θέσης	Μείωση ή απουσία	Μείωση ή απουσία
Τενόντια αντανακλαστικά	Φυσιολογικά έως αυξημένα	Μειωμένα έως απόντα
Αντανακλαστικό κάμψης	Φυσιολογικό	Μειωμένο έως απών
Μυϊκός τόνος	Φυσιολογικός έως αυξημένος	Μειωμένος έως απών
Μυϊκή ατροφία	Εμφανίζεται αργά (ήπια)	Εμφανίζεται γρήγορα (σοβαρή)
Ουροδόχος κύστη	Μεγάλη, σπαστική, δύσκολη η εκκένωση με συμπίεση	Μεγάλη, χαλαρή, εύκολη η κένωση με συμπίεση

Εντόπιση της βλάβης	Συμπτώματα στα πρόσθια άκρα	Συμπτώματα στα οπίσθια άκρα
Νευροτόμια Α1-Α6	Συμπτώματα ΑΚΝ	Συμπτώματα ΑΚΝ
Νευροτόμια Α6-Θ2 *	Συμπτώματα ΚΚΝ	Συμπτώματα ΑΚΝ
Νευροτόμια Θ3-Ο3 **	Φυσιολογικά	Συμπτώματα ΑΚΝ
Νευροτόμια Ο4-Ι3	Φυσιολογικά	Συμπτώματα ΚΚΝ

* Οι σοβαρές βλάβες στα νευροτόμια Α6-Θ2 προκαλούν, συνήθως, συμπτώματα ΚΚΝ στα πρόσθια άκρα. Ωστόσο, σε ήπιες συμπιεστικές βλάβες του νωτιαίου μυελού στην περιοχή αυτή που συμπιέζονται μόνο οι περιφερικές νευρικές οδοί των οπισθίων άκρων και διατηρούνται ανέπαφοι οι κεντρικότερα ΚΚΝ της φαιάς ουσίας, τα πρόσθια άκρα μπορεί να είναι φυσιολογικά.

** Ζώα με σοβαρή βλάβη του νωτιαίου μυελού μεταξύ των νευροτομίων Θ3-Ο3 μπορεί να παρουσιάζουν αυξημένο μυϊκό τόνο στα πρόσθια άκρα (θέση Schiff-Sherrington).
Η θέση Schiff-Sherrington οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας (κάκωση) των ειδικών ανασταλτικών νευρώνων (border cells) που εντοπίζονται στη πρόσθια οσφυϊκή μοίρα του ΝΜ (νευροτόμια Ο1-Ο5) ή των νευραξόνων τους που φέρονται κεφαλικά και συνάπτοντα με τους ΚΚΝ των προσθίων άκρων στα νευροτόμια Α6-Θ2. Οι ανιόντες αυτοί νευρώνες αναχαιτίζουν τους ΚΚΝ των προσθίων άκρων, οι οποίοι ρυθμίζουν τον τόνο των εκτεινόντων μυών των προσθίων άκρων. Η διακοπή της αναχαίτισης των ΚΚΝ των προσθίων άκρων λόγω βλάβης των ανασταλτικών νευρώνων οδηγεί σε ανεξέλεγκτες νευρικές ώσεις στους εντείνοντας μύες των προσθίων άκρων, με συνέπεια αυξημένο μυϊκό τόνο και σπαστική υπερέκταση των άκρων.

Μετά την ολοκλήρωση της νευρολογικής εξέτασης, καθώς και μιας λεπτομερούς γενικής και ορθοπεδικής κλινικής εξέτασης (ιδιαίτερα αν υπάρχει χωλότητα ή μυϊκή αδυναμία), υπάρχουν δύο σημαντικές ερωτήσεις που χρειάζονται απάντηση:

1. Έχει το ζώο κλινικά συμπτώματα που υποδηλώνουν νευρολογική νόσο;

2. Αν ναι, πού βρίσκεται η βλάβη (δηλαδή, ποια είναι η νευροεντόπιση);

Ποτέ δεν πρέπει να υποθέτει ο κτηνίατρος ότι ένα ζώο που είναι αδύναμο ή ανίκανο να περπατήσει έχει απαραίτητα νευρολογικό πρόβλημα. Πολλές μη νευρολογικές παθήσεις μιμούνται νευρολογικές νόσους. Για παράδειγμα, ένας σκύλος με αμφοτερόπλευρη ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου μπορεί να έχει ένα ιδιαίτερο βάδισμα στα οπίσθια άκρα (με καμπουριαστή ράχη) εξαιτίας πόνου στην έκταση των γονάτων και μπορεί να είναι ανίκανος να περπατήσει χωρίς βοήθεια.

Το επόμενο βήμα είναι να γίνει καταγραφή των νευρολογικών ελλειμμάτων που διαπιστώθηκαν στη νευρολογική εξέταση και να προσδιοριστεί το πάσχον σημείο ή η πάσχουσα  περιοχή που προκαλεί το κάθε έλλειμμα.  Αν τελικά προσδιοριστεί μια και μόνο εντόπιση που να δικαιολογεί κάθε νευρολογικό έλλειμμα θα μπορεί να ταυτοποιηθεί, με βεβαιότητα η περιοχή ή το σημείο της βλάβης.

Παράδειγμα περιστατικού

Έρχεται στο ιατρείο μια γάτα με αιφνίδια έναρξη κυκλικής κίνησης προς τα δεξιά.

Στη νευρολογική εξέταση διαπιστώνεται απουσία αντανακλαστικού απειλής στον αριστερό οφθαλμό και ελλείμματα αντιδράσεων θέσης στο αριστερό πρόσθιο και οπίσθιο άκρο.

1. Έχει αυτή η γάτα νευρολογική νόσο;   Απάντηση: Ναι.

2. Πού βρίσκεται η βλάβη; Για το σκοπό αυτό δημιουργείται ένας κατάλογος με τα νευρολογικά ελλείμματα που διαπιστώθηκαν και τις πιθανές εντοπίσεις τους.

Κατάλογος νευρολογικών ελλειμμάτων της γάτας

Νευρολογικό έλλειμμα	Πιθανή εντόπιση
Κυκλικές κινήσεις δεξιά	Δεξιός πρόσθιος εγκέφαλος Δεξιό αιθουσαίο σύνδρομο (κεντρικό ή περιφερικό)
Απουσία αντίδραση απειλής αριστερά (τυφλότητα)	Αριστερός αμφιβληστροειδής Αριστερό οπτικό νεύρο Οπτικό χίασμα Δεξιός πρόσθιος εγκέφαλος (θάλαμος και ινιακοί λοβοί για την όραση, σωματαισθητικός φλοιός για την αναγνώριση του απειλητικού ερεθίσματος) Αριστερό προσωπικό νεύρο Αριστερή παρεγκεφαλίδα
Ελλείμματα αντιδράσεων θέσης αριστερό πρόσθιο και οπίσθιο άκρο	Αριστερά νευροτόμια Α6-Θ2 Αριστερά νευροτόμια Α1-Α6 Αριστερή γέφυρα/προμήκης μυελός Αριστερός οπίσθιος μεσεγκέφαλος ή δεξιός πρόσθιος μεσεγκέφαλος Δεξιός πρόσθιος εγκέφαλος

Επανελέγχεται ο κατάλογος για να διαπιστωθεί αν ένα έλλειμμα υφίσταται σε όλες τις εντοπίσεις. Για τα συγκεκριμένη γάτα και τα τρία νευρολογικά ελλείμματα έχουν ως κοινή εντόπιση το δεξιό πρόσθιο εγκέφαλο.

Το νευρικό σύστημα μπορεί να χωριστεί σε λειτουργικές ανατομικές περιοχές. Η δυσλειτουργία της κάθε περιοχής συνοδεύεται από μια ομάδα κλινικών συμπτωμάτων που αναφέρονται ως νευρολογικό σύνδρομο. Οι λειτουργικές ανατομικές περιοχές του νευρικού συστήματος είναι:

• Πρόσθιος εγκέφαλος  (ημισφαίρια & θάλαμος)
• Εγκεφαλικό στέλεχος
• Παρεγκεφαλίδα
• Αιθουσαίο σύστημα (περιφερικό & κεντρικό)
• Πρόσθια αυχενική μοίρα του ΝΜ (Α1-Α6)
• Οπίσθια αυχενική μοίρα ή αυχενοθωρακική μοίρα του ΝΜ (Α6-Θ2)
• Θωρακοσφυϊκή μοίρα του ΝΜ (Θ3-Ο3)
• Οσφυοϊερή μοίρα του ΝΜ (Ο4-Ι3)
• Περιφερικά νεύρα, συνάψεις και μύες

Η καθημερινή κλινική νευρολογία βασίζεται κυρίως στην αναγνώριση των ανωτέρων συνδρόμων. Η εμπειρία που αποκτάται με τις συχνές νευρολογικές εξετάσεις οδηγεί στην εύκολη αναγνώριση των νευρολογικών συνδρόμων και τη δυνατότητα εντόπισης της βλάβης χωρίς να είναι απαραίτητες οι σημειώσεις.

Ο πρόσθιος εγκέφαλος περιλαμβάνει όλες τις ανατομικές δομές που βρίσκονται μπροστά από το μεσεγκέφαλο. Στις δομές αυτές περιλαμβάνονται τα εγκεφαλικά ημισφαίρια και ο διεγκέφαλος (θάλαμος, υποθάλαμος, επιθάλαμος). Ανατομικά ο θάλαμος καταλαμβάνει το πρόσθιο άκρο του εγκεφαλικού στελέχους αλλά λειτουργικά ομοιάζει με τα εγκεφαλικά ημισφαίρια.

Τα συχνότερα κλινικά συμπτώματα της δυσλειτουργίας του προσθίου εγκεφάλου είναι:

• Επιληπτικές κρίσεις
• Διαταραχή συμπεριφοράς
• Κυκλικές κινήσεις με φορά προς την πλευρά της βλάβης
• Άσκοπη περιπλάνηση, πίεση της κεφαλής σε γωνίες
• Απώλεια συνηθειών (ούρηση και αφόδευση μέσα στο σπίτι)
• Επίμονο βλέμμα στο διάστημα χωρίς λόγο
• Στροφή της κεφαλής από την ίδια πλευρά με τη βλάβη
• Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης από την απέναντι της βλάβης πλευρά
• Ελλείμματα στην όραση από την απέναντι της βλάβης πλευρά
• Διαταραχή στο επίπεδο συνείδησης (υπνηλία, λήθαργος, κώμα) συνήθως όταν διάχυτος νόσος του προσθίου εγκέφαλου η οποία προκαλεί δυσλειτουργίας του δικτυωτού σχηματισμού (limpic system)

Σε βλάβη του ενός εγκεφαλικού ημισφαιρίου, ενδέχεται να εκδηλωθεί το σύνδρομο της  άγνοιας από την απέναντι πλευρά της βλάβης, (syndrome of contralateral ignorance ή hemineglect syndrome), στο οποίο αγνοούνται τα περιβαλλοντικά ερεθίσματα από το  ημιμόριο του σώματος που βρίσκονται από την απέναντι πλευρά της βλάβης. Τα ζώα τρώνε από την πλευρά της τροφοδόχου που είναι από την ίδια πλευρά με τη βλάβη διότι αγνοούν την απέναντι, δεν μπορούν να εντοπίσουν ένα επώδυνο ερέθισμα (π.χ νύξη του δέρματος), που εφαρμόζεται από την απέναντι πλευρά της βλάβης και στρέφουν την κεφαλή προς την αντίθετη κατεύθυνση όταν τους δίδεται φωνητικό παράγγελμα από την απέναντι πλευρά της βλάβης της βλάβης.

Το εγκεφαλικό στέλεχος αποτελείται από το μεσεγκέφαλο (midbrain), τη γέφυρα (pons) και τον προμήκη μυελό (medulla oblongata). Μερικοί νευρολόγοι διαχωρίζουν τα κλινικά συμπτώματα που έχουν σχέση με τη δυσλειτουργία καθεμιάς από αυτές τις περιοχές, αλλά συχνά είναι δύσκολο και ασυνήθιστο να εντοπιστεί η βλάβη μόνο στο μεσεγκέφαλο ή μόνο στη γέφυρα.

Στο εγκεφαλικό στέλεχος κατασκηνώνουν πολλές σημαντικές δομές όπως είναι: οι πυρήνες αφετηρίας των περισσότερων εγκεφαλικών νεύρων (III–XII), το σύστημα εγρήγορσης του δικτυωτού σχηματισμού (ARAS), που ελέγχει το επίπεδο συνείδησης, οι κεντρικοί αιθουσαίοι πυρήνες, η ζώνη χημειο-υποδοχέων (chemoreceptor trigger zone-CTZ) (είναι η χημειοϋποδοχική ζώνη ενεργοποίησης του εμέτου), καθώς και τα κέντρα καρδιακού ρυθμού και αναπνοής. Επιπλέον, οι βασικές δομές της δημιουργίας βάδισης στους σκύλους και τις γάτες βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος (πιθανότατα στο μεσεγκέφαλο), και περιλαμβάνουν τις εξωπυραμιδικές οδούς (π.χ. την ερυθρονωτιαία οδό).

Οι ιδιοδεκτικές οδοί (σφηνοειδές και ισχνό δεμάτιο της ραχιαίας δέσμης) και οι κινητικές οδοί (φλοιονωτιαία οδός και εξωπυραμιδικά δεμάτια) χιάζονται στο μεσεγκέφαλο. Ως αποτέλεσμα του χιασμού είναι ότι οι βλάβες μπροστά από το μεσεγκέφαλο (π.χ. πρόσθιος εγκέφαλος) να προκαλούν ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης και μυϊκή αδυναμία από την απέναντι της βλάβης πλευρά, ενώ οι βλάβες πίσω από το του μεσεγκέφαλο (γέφυρα, προμήκης μυελός, παρεγκεφαλίδα, νωτιαίος μυελός) προκαλούν ελλείμματα από την ίδια πλευρά με τη βλάβη.

Τα συχνότερα κλινικά συμπτώματα της δυσλειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους είναι:

• Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης (κατάπτωση, λήθαργος, κώμα, αποπροσανατολισμός)
• Μυϊκή αδυναμία, αταξία (τετραπάρεση, ημιπάρεση από την ίδια πλευρά με τη βλάβη)
• Ελλείμματα στα εγκεφαλικά νεύρα (III-XII)
• Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης (από την ίδια πλευρά με τη βλάβη , εκτός αν η βλάβη βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα του μεσεγκέφαλου οπότε τα ελλείμματα  είναι από την απέναντι της βλάβης πλευρά)
• Αιθουσαία δυσλειτουργία
• Άρρυθμη αναπνοή

Το αιθουσαίο σύστημα είναι το βασικό αισθητικό σύστημα που ρυθμίζει την ισορροπία, τον συντονισμό των κινήσεων και τον προσανατολισμό (orientation, αντίληψη της θέσης του σώματος στο χώρο).

Το αιθουσαίο σύστημα αποτελείται από ένα περιφερικό και ένα κεντρικό τμήμα.

Το περιφερικό αιθουσαίο σύστημα αποτελείται από το αιθουσαίο νεύρο, που είναι τμήμα του αιθουσαιοκοχλιακού νεύρου (ΕΣ VIII) και τους αιθουσαίους υποδοχείς (αίθουσα, ημικύκλιοι σωλήνες, κοχλίας), οι οποίοι βρίσκονται στο έσω ους ή λαβύρινθο του ωτός.

Το κεντρικό αιθουσαίο σύστημα αποτελείται από το λοβό του οζιδίου και της κροκύδας της παρεγκεφαλίδας (lobus flocculonodularis) και τους 4 αιθουσαίους πυρήνες που εντοπίζονται σε κάθε πλευρά της πρόσθιας μοίρας του προμήκη μυελού. Οι πυρήνες αυτοί λαμβάνουν κεντρομόλες πληροφορίες από το αιθουσαίο νεύρο. Η δυσλειτουργία στις αιθουσαίες περιοχές της παρεγκεφαλίδας προκαλεί, συνήθως, το παράδοξο κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο.

Πολλά από τα κλινικά συμπτώματα της αιθουσαίας δυσλειτουργίας εμφανίζονται και στα δυο σύνδρομα δηλαδή το κεντρικό και το περιφερικό αιθουσαίο σύνδρομο.

Στον κατωτέρω πίνακα τα κλινικά συμπτώματα με κόκκινα γράμματα υποδηλώνουν κεντρική αιθουσαία δυσλειτουργία.

Τα συχνότερα κλινικά συμπτώματα της δυσλειτουργίας του αιθουσαίου συστήματος είναι:

• Κλίση της κεφαλής και αταξία (ασυντόνιστες κινήσεις) προς την πλευρά της βλάβης
• Νυσταγμός με τη ταχεία φάση να έχει κατεύθυνση στην απέναντι πλευρά της βλάβης (ο νυσταγμός «τρέχει μακριά» από τη βλάβη)
• Στο κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο τα ελλείμματα των αντιδράσεων θέσης είναι πάντα από την ίδια πλευρά με τη βλάβη
• Προσοχή πρέπει να δίνεται στη κατεύθυνση του νυσταγμού στα αρχικά στάδια σοβαρής, οξείας αιθουσαίας δυσλειτουργίας, διότι μπορεί να φαίνεται κάθετος αλλά στην πραγματικότητα είναι περιστροφικός.
• Στο περιφερικό αιθουσαίο σύνδρομο η ιδιοδεκτική αισθητικότητα και ο  μυϊκός τόνος διατηρούνται σε όλα τα άκρα (τα ζώα γνωρίζουν τη θέση των άκρων τους στο χώρο).
• Στις παθήσεις του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος από την μια πλευρά του σώματος, οι δοκιμές των αντιδράσεων θέσης (πλαγιοκίνηση σε ένα άκρο, πλαγιοκίνηση στη μια πλευρά, επαναφορά) είναι φυσιολογικές. Μόνο η ικανότητα ανέγερσης από τη θέση κατάκλισης μπορεί να διαταραχθεί και κυρίως από την πλευρά της βλάβης.
• Σε ζώα με απώλεια της ισορροπίας η στήριξή τους για την εκτέλεση των δοκιμών των αντιδράσεων θέσης  μπορεί να είναι δύσκολη. Συχνά είναι απαραίτητη η αναμονή για 24 ώρες μέχρι να μειωθεί η βαρύτητα των κλινικών συμπτωμάτων για να χειρίζεται καλύτερα το ζώο.
• Στις παθήσεις του κεντρικού αιθουσαίου συστήματος οι αντιδράσεις θέσεις απουσιάζουν από την ίδια πλευρά με τη βλάβη.
• Πολλά ζώα με σοβαρή αιθουσαία δυσλειτουργία βελτιώνονται και συχνά γίνονται φυσιολογικά.  Αυτό είναι σίγουρα μια περίπτωση του «μην κρίνεις το βιβλίο από το εξώφυλλό του».

Κλινικά συμπτώματα	Περιφερικό αιθουσαίο σύνδρομο	Κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο
Απώλεια ισορροπίας	Ναι	Ναι
Κλίση κεφαλής	Ναι	Ναι
Αιθουσαία αταξία	Ναι	Ναι
Νυσταγμός Οριζόντιος Κυκλοστροφικός Κάθετος	Ναι Ναι Όχι	Σπάνια Ναι Πιθανόν
Στραβισμός θέσης	Ναι	Ναι
Ελλείμματα σε εγκεφαλικά νεύρα	Πιθανόν μόνο ΕΣ VII	Πιθανόν ΕΣ V-XII
Σύνδρομο Horner	Πιθανό	Σπάνια
Παρεγκεφαλιδική αταξία	Όχι	Πιθανό
Διαταραχή συνείδησης	Όχι	Πιθανό
Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης	Όχι	Σύνηθες

Μερικές φορές τα ελλείμματα της νευρολογικής εξέτασης υποδηλώνουν κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο (π.χ. κάθετος νυσταγμός, ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης) αλλά γίνεται σύγχυση σε σχέση με ποια είναι η πάσχουσα πλευρά. Η κατάσταση αυτή αναφέρεται ως παράδοξο κεντρικό αιθουσαίο σύνδρομο και οφείλεται σε βλάβη στην αιθουσαία περιοχή της  παρεγκεφαλίδας (λοβός του οζιδίου και της κροκίδας) ή στα οπίσθια παρεγκεφαλιδικά σκέλη. Μερικές φορές τα ζώα με παράδοξο αιθουσαίο σύνδρομο έχουν τυπικά συμπτώματα παρεγκεφαλιδικής βλάβης (δυσμετρία, υπερμετρία, τρόμο τελικού σκοπού).

Το παράδοξο (κεντρικό) αιθουσαίο σύνδρομο, που αποτελεί μια ιδιαίτερη παθολογική κατάσταση, έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

•η κλίση της κεφαλής έχει κατεύθυνση από την απέναντι πλευρά της βλάβης (παράδοξο)

•η απώλεια της ισορροπίας είναι έντονη από την απέναντι πλευρά της βλάβης (παράδοξο)

• η βραδεία φάση του νυσταγμού έχει κατεύθυνση προς την απέναντι πλευρά της βλάβης (παράδοξο)

•η πλευρά της βλάβης προσδιορίζεται με τις δοκιμές των αντιδράσεων θέσης, οι οποίες έχουν έλλειμμα προς τη πλευρά της βλάβης

•μερικές φορές, απουσιάζει το αντανακλαστικό απειλής από την ίδια πλευρά με τη βλάβη  παρότι η όραση είναι φυσιολογική (αυτό αποκλείει τη βλάβη στο οπτικό νεύρο). Επίσης, επειδή το βλεφαρικό αντανακλαστικό είναι φυσιολογικό αποκλείεται και η βλάβη στο  προσωπικό νεύρο.

Το παράδοξο αιθουσαίο σύνδρομο μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμικό επεισόδιο, φλεγμονή ή χωροκατακτητική βλάβη στην περιοχή του λοβού του οζιδίου και της κροκύδας της παρεγκεφαλίδας ή των οπίσθιων παρεγκεφαλιδικών σκελών

Παράδειγμα περιστατικού

Σκύλος 10 ετών αρσενικός Greyhound προσκομίζεται στη κλινική με ιστορικό οξείας εμφάνισης κλίσης της κεφαλής δεξιά και αιθουσαίας αταξίας.

Η νευρολογική εξέταση έδειξε περιστροφικό νυσταγμό ηρεμίας και θέσης με κατεύθυνση της ταχείας φάσης αριστερά και ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης αριστερά.

Η κλίση της κεφαλής και ο νυσταγμός υποδηλώνουν βλάβη στη δεξιά πλευρά, ενώ τα ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης υποδεικνύουν αριστερή βλάβη στην αριστερή πλευρά.

Η νευροανατομική διάγνωση για αυτό το ζώο είναι αριστερό παράδοξο αιθουσαίο σύνδρομο.

Αμφοτερόπλευρο περιφερικό αιθουσαίο σύνδρομο

Η αμφοτερόπλευρη δυσλειτουργία του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος οφείλεται κυρίως σε αμφοτερόπλευρη μέση/έσω ωτίτιδα ή σπανιότερα σε αμφοτερόπλευρη ιδιοπαθή δυσλειτουργία.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης δυσλειτουργίας του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος δεν παρατηρείται ούτε φυσιολογικός ούτε παθολογικός νυσταγμός. Η ισορροπία χάνεται και από τις δυο πλευρές με συνέπεια το ζώο να λαμβάνει μια «σκυφτή» θέση με τον κορμό να φέρεται κοντά στην επιφάνεια του εδάφους, με σκοπό να στηριχθεί. Το πιο χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα είναι η ταλάντωση της κεφαλής από πλευρά σε πλευρά με ευρείες κινήσεις κυρίως κατά τη βάδιση.  

Εάν προκληθεί έκταση της κεφαλής και του αυχένα από ένα εξεταστή και διακοπεί αιφνίδια η υποστήριξη στη θέση έκτασης, τότε η κεφαλή «πέφτει» απότομα προς τα κάτω πέραν της φυσιολογικής ουδέτερης θέσης. Η κίνηση αυτή ονομάζεται head rebound phenomenon και αποτελεί κλινικό σύμπτωμα δυσλειτουργίας της παρεγκεφαλίδας ή του περιφερικού αιθουσαίου συνδρόμου αμφοτερόπλευρα.

Αιθουσαία δυσλειτουργία λόγω βλάβης στο θάλαμο

Μερικές φορές  σε βλάβη στο θάλαμο όπως για παράδειγμα ισχαιμικού έμφρακτο στο θάλαμο παρατηρούνται δευτερογενώς αιθουσαία συμπτώματα. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι πολύ συχνό.

Η παρεγκεφαλίδα είναι υπεύθυνη για το ρυθμό και το εύρος των κινήσεων, τις λεπτεπίλεπτες κινήσεις και την ισορροπία.

Τα κυριότερα κλινικά συμπτώματα δυσλειτουργίας της παρεγκεφαλίδας είναι:

• Δυσμετρία (κυρίως υπερμετρία, goose stepping)
• Αταξία του κορμού
• Τρόμος τελικού σκοπού της κεφαλής
• Συμπτώματα αιθουσαίου συνδρόμου
• Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσεις από την ίδια πλευρά με τη βλάβη
• +/- Απουσία αντίδραση απειλής από την ίδια πλευρά με τη βλάβη με φυσιολογική όραση, φυσιολογικό βλεφαρικό αντανακλαστικό και χωρίς συμπτώματα προσθίου εγκεφάλου (επιληπτικές κρίσεις, διαταραχή συμπεριφοράς)
• +/- ανισοκορία (η διεσταλμένη κόρη είναι στην αντίθετη της βλάβης πλευρά)
• +/- οπισθότονος 

Η βλάβη στη περιοχή μεταξύ των νευροτομίων Α1-Α5 οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία και αταξία και στα τέσσερα άκρα, λόγω προσβολής των κατιόντων δεματίων των ΑΚΝ και των ανιόντων ιδιοδεκτικών ινών. Όταν η βλάβη εντοπίζεται στη πλάγια επιφάνεια του ΝΜ η μυϊκή αδυναμία υπερισχύει από την πλευρά της βλάβης.

Οι ΚΚΝ στη φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού στα νευροτόμια Α1-Α5  νευρώνουν κυρίως τους μύες του αυχένα, σπάνια όμως στη νευρολογική εξέταση διαπιστώνονται ευρήματα αδυναμίας των μυών του αυχένα.

Συχνά κλινικά συμπτώματα πρόσθιας αυχενικής (Α1-Α5) μυελοπάθειας είναι:

• Πάρεση/παράλυση και/ή αταξία και στα 4 άκρα (τετραπάρεση/τετραπληγία), ή στα ομόπλευρα με τη βλάβη άκρα  (ημιπάρεση/ημιπληγία) ή μόνο σε ένα πρόσθιο άκρο (μονοπάρεση/μονοπληγία)
• Συμπτώματα ΑΚΝ και στα 4 άκρα
• Φυσιολογικά έως αυξημένα νωτιαία αντανακλαστικά
• Φυσιολογικό αντανακλαστικό κάμψης και στα 4 άκρα
• Φυσιολογικός έως αυξημένος μυϊκός τόνος στα προσβεβλημένα άκρα
• Η βάδιση χαρακτηρίζεται από μεγάλο διασκελισμό στα πρόσθια άκρα χωρίς κάμψη των αρθρώσεων κατά τη φάση αιώρησης. Το ιδιότυπο αυτό βάδισμα (floating) θα πρέπει να διαφοροποιείται από το υπερμετρικό βάδισμα λόγω παρεγκεφαλιδικής βλάβης, κατά το οποίο ο διασκελισμός είναι επίσης μεγάλος, αλλά στη φάση αιώρησης κάμπτονται όλες οι αρθρώσεις, για να υπερεκταθούν τη στιγμή που ακουμπά το άκρο στο έδαφος ( βάδισμα χήνας).
• Μετά από λίγο χρονικό διάστημα εκδηλώνεται μυϊκή ατροφία λόγω αχρηστίας
• Πόνος στον αυχένα, σπασμός των τραχηλικών μυών, δυσκαμψία
• ± Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης τύπου ΑΚΝ (σπαστική ουροδόχος κύστη)
• ± Αναπνευστική δυσχέρεια (δυσλειτουργία των ΑΚΝ προς το φρενικό και τα μεσοπλεύρια νεύρα)
• ± Σύνδρομο Horner (πρωτογενείς συμπαθητικοί νευρώνες)

Η βλάβη στα νευροτόμια Α6-Θ2  προκαλεί συμπτώματα ΚΚΝ στα πρόσθια άκρα και ΑΚΝ στα οπίσθια.  

Ορισμένα ζώα με μυελοπάθεια στα νευροτόμια Α6-Θ2 μπορεί να εμφανίζουν αδυναμία μόνο στα οπίσθια άκρα κυρίως σε συμπιεστικές βλάβες του νωτιαίου μυελού (π.χ. προβολή/κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου) στο οπισθιότερο τμήμα του αυχένα. Αυτό συμβαίνει επειδή οι κατιούσες κινητικές οδοί των ΑΚΝ προς τα οπίσθια άκρα βρίσκονται πιο περιφερικά, σε σύγκριση με τα κεντρικά εντοπισμένα κυτταρικά σώματα των ΚΚΝ στο κοιλιακό κέρας της φαιάς ουσίας.

Η ήπια έως μέτρια εξωτερική συμπίεση του νωτιαίου μυελού στην οπίσθια αυχενική μοίρα προκαλεί αρχικά βλάβη στις οδούς των οπισθίων άκρων με εκδήλωση συμπτωμάτων ΑΚΝ σε αυτά, ενώ στα πρόσθια άκρα δεν παρατηρούνται συμπτώματα. Αν επιδεινωθεί η εξωτερική συμπίεση τότε συμπιέζονται και οι ΚΚΝ των προσθίων άκρων με συνέπεια εμφάνιση συμπτωμάτων ΚΚΝ σε αυτά.

Ο πόνος στη ψηλάφηση του αυχένα προσδιορίζει  τη εντόπιση της βλάβης μεταξύ Α6-Θ2 σε σύγκριση με βλάβη στα νευροτόμια Θ3-Ο3.

Ορισμένοι σκύλοι με μυελοπάθεια στα νευροτόμια Α6-Θ2 παρουσιάζουν βάδισμα «δύο ταχυτήτων» ή «διπολικό βάδισμα». Το βάδισμα αυτό χαρακτηρίζεται από βραχείς διασκελισμούς (κοντά βήματα)  στα πρόσθια άκρα και μεγάλους διασκελισμούς (αιωρούμενα βήματα) στα οπίσθια άκρα. Ο μικρός διασκελισμός των προσθίων άκρων αποτελεί σύμπτωμα ΚΚΝ ενώ ο μεγάλος/αιωρούμενος διασκελισμός των οπίσθιων σύμπτωμα ΑΚΝ.

Πρέπει να δοθεί προσοχή διότι το διπολικό βάδισμα δεν παρατηρείται μόνο σε βλάβη στα νευροτόμια Α6-Θ2. Θα μπορούσε παρόμοιο βάδισμα να έχει ένας σκύλος με μυελοπάθεια στα νευροτόμια Θ3-Ο3 και μέτρια έως σοβαρή ορθοπεδική νόσο στα πρόσθια άκρα (π.χ. αμφοτερόπλευρη οστεοαρθρίτιδα του αγκώνα). Το βάδισμα πρέπει πάντα να συσχετίζεται και με άλλα νευρολογικά και ορθοπεδικά ευρήματα της εξέτασης.

Συχνά κλινικά συμπτώματα οπίσθια αυχενικής (Α6-Θ2) ή αυχενικοθωρακικής μυελοπάθειας είναι:

• Πάρεση/παράλυση και/ή αταξία και στα 4 άκρα (τετραπάρεση/τετραπληγία), ή στα ομόπλευρα με τη βλάβη άκρα  (ημιπάρεση/ημιπληγία) ή μόνο σε ένα πρόσθιο άκρο (μονοπάρεση/μονοπληγία)
• Μειωμένα νωτιαία αντανακλαστικά και αντανακλαστικό κάμψης στα πρόσθια άκρα
• Φυσιολογικά έως αυξημένα νωτιαία αντανακλαστικά και αντανακλαστικού κάμψης στα οπίσθια άκρα
• Ελλείμματα αντιδράσεων θέσης στα πρόσθια και οπίσθια άκρα
• Ταχέως εμφανιζόμενη μυϊκή ατροφία από απονεύρωση στα πρόσθια άκρα και  ατροφία από αχρησία των μυών στα οπίσθια άκρα που εμφανίζεται καθυστερημένα
• ± Πόνος στον αυχένα, σπασμός των τραχηλικών μυών, δυσκαμψία
• ± Σύνδρομο ριζικού πόνου (root signature)
• ± Μειωμένο ή απόν το δερματομυϊκό αντανακλαστικό
• ± Κύστη τύπου ΑΚΝ (σπαστική κύστη)
• ± Αναπνευστική δυσχέρεια (δυσλειτουργία των ΑΚΝ προς το φρενικό και τα μεσοπλεύρια νεύρα)
• ± Σύνδρομο Horner (πρώτης τάξης συμπαθητικοί νευρώνες)

Η βλάβη στα νευροτόμια Θ3-Ο3 προκαλεί συμπτώματα ΑΚΝ στα οπίσθια άκρα, με φυσιολογικά πρόσθια άκρα.

Συχνά κλινικά συμπτώματα θωρακοσφυϊκού συνδρόμου (νευροτόμια Θ3-Ο3) είναι:

• Σπαστική πάρεση/παράλυση και μυελική αταξία στα οπίσθια άκρα
• Φυσιολογικά έως αυξημένα νωτιαία αντανακλαστικά στα οπίσθια άκρα
• Φυσιολογικό αντανακλαστικό κάμψης στα οπίσθια άκρα
• Ελλείμματα αντιδράσεων θέσης στα οπίσθια άκρα
• Μετά από λόγο διάστημα εμφανίζεται μυϊκή ατροφία από αχρησία στα οπίσθια άκρα
• ± Μειωμένο ή απόν το δερματομυϊκό αντανακλαστικό (η βλάβη εντοπίζεται συνήθως 1–2 σπονδύλους προσθίως του σημείου διακοπής)
• ± Παρασπονδυλικός πόνος στο σημείο της βλάβης
• ± Ουροδόχος κύστη τύπου ΑΚΝ (σπαστική κύστη)
• ± Θέση Schiff–Sherrington

Για να διαφοροποιηθεί αν ένα ζώο, που βρίσκεται σε κατάκλιση, εμφανίζει συμπτώματα ΑΚΝ και στα 4 άκρα (βλάβη Α1-Α5) ή θέση Schiff–Sherrington λόγω μυελοπάθειας Θ3-Ο3, πρέπει να γίνει προσεχτική εξέταση των αντιδράσεων θέσης στα πρόσθια άκρα. Ένα ζώο με θέση Schiff–Sherrington μπορεί με υποβοήθηση να κάνει βηματισμούς (έστω με άκρα άκαμπτα) και έχει φυσιολογικές αντιδράσεις θέσης στα πρόσθια άκρα, ενώ ένα ζώο με βλάβη στα νευροτόμια Α1-Α5 δεν μπορεί να κάνει βήματα και οι αντιδράσεις θέσης στα πρόσθια άκρα είναι καθυστερημένες ή απούσες.

Ο πόνος στη ψηλάφηση της θωρακικής ή οσφυϊκής μοίρας υποδηλώνει Schiff–Sherrington, ενώ ο πόνος στη ψηλάφηση της αυχενικής μοίρας υποδηλώνει βλάβη στα νευροτόμια Α1-Α5.

Η βλάβη στα νευροτόμια Ο4-Ι3 προκαλεί συμπτώματα ΚΚΝ στα οπίσθια άκρα με φυσιολογικά πρόσθια άκρα.

Συχνά κλινικά συμπτώματα οσφυοϊερού συνδρόμου (Ο4-Ι3) είναι:

• Χαλαρή πάρεση/παράλυση και μυελική αταξία στα οπίσθια άκρα
• Μειωμένα έως απόντα τα νωτιαία αντανακλαστικά και το αντανακλαστικό κάμψης στα οπίσθια άκρα
• Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης στα οπίσθια άκρα
• Μειωμένος έως απών ο μυϊκός τόνος στο/στα προσβεβλημένο(α) άκρο(α) ή στην ουρά
• Ταχεία εμφάνιση μυϊκής ατροφίας στα οπίσθια άκρα λόγω απονεύρωσης
• ± Μειωμένο ή απόν το δερματομυϊκό αντανακλαστικό (η βλάβη εντοπίζεται συνήθως 1–2 σπονδύλους προσθίως από το σημείο διακοπής)
• ± Παρασπονδυλικός πόνος στο σημείο της βλάβης
• ± Σύνδρομο ριζικού πόνου (root signature)
• ± Ουροδόχος κύστη τύπου ΚΚΝ (χαλαρή κύστη)
• ± Μειωμένος ή απόν ο τόνος του πρωκτού
• ± Ακράτεια ούρων ή κοπράνων

Το νευρομυϊκό σύστημα αποτελείται από τα περιφερικά νεύρα, τις νευρομυϊκές σύναψη και τους μύες.

Συχνά κλινικά συμπτώματα της νευροπάθειας των κινητικών νεύρων είναι:

•Χαλαρή πάρεση / παράλυση

•Μειωμένα ή απόντα τα νωτιαία αντανακλαστικά

•Διαταραχές στις αντιδράσεις θέσης

•Μειωμένος μυϊκός τόνος

•Μυϊκή ατροφία λόγω απονεύρωσης                               

Συχνά κλινικά συμπτώματα της νευροπάθειας των αισθητικών νεύρων είναι:

•Μειωμένα ή απόντα τα νωτιαία αντανακλαστικά και το αντανακλαστικό κάμψης

• Απουσία μυϊκής ατροφίας (τις περισσότερες φορές)

•Ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης

•Μειωμένη αντίληψη του πόνου

•Αυτό-ακρωτηριασμός (κανιβαλισμός)

•Παθολογική αίσθηση (παραισθησία) στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα

Συχνά κλινικά συμπτώματα της μυοπάθειας είναι:

•Γενικευμένη μυϊκή αδυναμία

•Εύκολη κόπωση

•Άκαμπτο, «ξυλοπόδαρο» βάδισμα

•Τοπική ή γενικευμένη μυϊκή ατροφία

•Γενικευμένη μυϊκή υπερτροφία

•Πόνος κατά την ψηλάφηση των μυών

•Περιορισμένο εύρος κίνησης των αρθρώσεων

Εντόπισης της βλάβης με βάση το νευρολογικό έλλειμμα

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !