Επείγουσα Θεραπεία

Ορισμοί

Επιληπτική κατάσταση (status epilepticus)

Ως επιληπτική κατάσταση ορίζεται μια επιληπτική κρίση που διαρκεί περισσότερο από 5 min ή 2 ή περισσότερες επιληπτικές κρίσεις χωρίς την αποκατάσταση της συνείδησης μεταξύ τους.

Επιληπτικές κρίσεις σε σειρά ή ομαδικές επιληπτικές κρίσεις (cluster seizure)

Ως «επιληπτικές κρίσεις σε σειρά» ορίζεται η παθολογική κατάσταση κατά την οποία σε διάστημα ενός 24ωρου παρατηρούνται δύο ή περισσότερες γενικευμένες ή εστιακές επιληπτικές κρίσεις, που μεταξύ τους παρεμβάλλεται φυσιολογική κατάσταση. Στην ανθρώπινη νευρολογία, αυτά τα επεισόδια ονομάζονται οξείες επαναλαμβανόμενες κρίσεις (acute repetitive seizures).

Οι ομαδικές επιληπτικές κρίσεις και η επιληπτική κατάσταση είναι επείγοντα περιστατικά που αν δεν αντιμετωπιστούν άμεσα απειλείται η ζωή του ζώου.

Το status epilepticus είναι μια επείγουσα κατάσταση απειλητική για τη ζωή, που απαιτεί άμεση ιατρική παρέμβαση. Εάν η επιληπτική δραστηριότητα συνεχίζεται για 20–30 λεπτά μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη βλάβη των νευρώνων του εγκεφάλου ή θάνατο. Για το λόγο αυτό σε περίπτωση status epilepticus, υπάρχει σαφής ανάγκη να ξεκινήσει επιθετική θεραπεία νωρίτερα από τα πρώτα 20–30 λεπτά.

Οι ομαδικές επιληπτικές κρίσεις (cluster seizures) θεωρούνται επείγον περιστατικό, επειδή υπάρχουν μεγάλες πιθανότητες να εξελιχθούν σε status epilepticus.

Αποψη του συγγραφέα

Πολλές πηγές συνιστούν για τα ζώα που παρουσιάζουν τρεις ή περισσότερες επιληπτικές κρίσεις μέσα σε μία ημέρα να εισάγονται στο νοσοκομείο και να τίθενται σε συνεχή έγχυση διαζεπάμης ή μιδαζολάμης (continuous rate infusion, CRI) έως ότου παραμείνουν χωρίς κρίσεις για 24 ώρες. Στη συνέχεια, να γίνεται σταδιακή διακοπή της CRI σε διάστημα 24 ωρών και κατόπιν να παρακολουθούνται για ακόμη 24 ώρες χωρίς CRI πριν από το εξιτήριο. Η νοσηλεία μπορεί να είναι πολύ δαπανηρή και οικονομικά απαγορευτική για ορισμένους ιδιοκτήτες εάν ακολουθηθεί αυτή η σύσταση.
Παρότι πάντα συστήνεται η νοσηλεία, μπορεί ο ιδιοκτήτης να εφαρμόσει τη φαρμακευτική αγωγή στο σπίτι σύμφωνα με τηλεφωνικές οδηγίες από τον κτηνίατρο.
Στις περιπτώσεις αυτές ξεκινάει ένα πρωτόκολλο αντιμετώπισης επιληπτικών κρίσεων σε σειρά όπως για παράδειγμα:
χορήγηση από το ορθό διαζεπάμης
ενδορρινική χορήγηση μιδαζολάμης
χορήγηση για 3 ημέρες υψηλών δόσεων από το στόμα κλοραζεπάτης ή γκαμπαπεντίνης, υπό την προϋπόθεση ότι παρεμβάλλονται μεγάλα διαστήματα μεταξύ των κρίσεων.

Στο νοσοκομείο. Θεραπεία status epilepticus

Βήμα 1 :Διακοπή της κρίσης & έναρξη φαρμακευτικής αγωγής

Είναι το πιο σημαντικό βήμα. Χορήγηση μίας βενζοδιαζεπίνης (BZD).
Διαζεπάμη 0,5–1,0 mg/kg IV, ή
Ενδορρινική μιδαζολάμη (0,3 mg/kg IN) ή διαζεπάμη (0,5 mg/kg IN), ή
Διαζεπάμη από το ορθό 1–2 mg/kg
Λήψη αίματος για άμεσο έλεγχο PCV, ολικών πρωτεϊνών, γλυκόζης αίματος, Ca, ηλεκτρολυτών, καθώς και για αποστολή γενικής αίματος (CBC) και βιοχημικού προφίλ.
Τοποθέτηση ενδοφλέβιου καθετήρα το συντομότερο δυνατό και έναρξη χορήγησης υγρών.
Εάν η κρίση δεν σταματάει, μπορεί να χορηγηθούν έως 2 επιπλέον δόσεις της αρχικής BZD κάθε 5 λεπτά.
Εάν οι κρίσεις ανταποκρίνονται στη BZD, αρχίζει συνεχής έγχυση (CRI) μιδαζολάμης ή διαζεπάμης σε δόση 0,5 mg/kg/ώρα για τουλάχιστον 12–24 ώρες. Εφόσον δεν υπάρχουν κρίσεις μειώνεται σταδιακά η διαζεπάμη σε διάστημα 12–24 ωρών. Εάν το ζώο παραμείνει χωρίς κρίσεις διακόπτεται η διαζεπάμη και αρχίζει η διαδικασία για εξιτήριο.
Εάν η κρίση δεν διακοπεί εντός 5–10 λεπτών, χορηγείται φαινοβαρβιτάλη ή λεβετιρακετάμη IV.
Φαινοβαρβιτάλη 4 mg/kg IV ή
Λεβετιρακετάμη 30–60 mg/kg IV bolus εφάπαξ, στη συνέχεια συνήθης δόση 20–30 mg/kg κάθε 8 ώρες.
Η φαινοβαρβιτάλη μπορεί να χρειαστεί 20–25 λεπτά για να δράσει.
Μπορεί να απαιτηθεί δόση εφόδου με φαινοβαρβιτάλη (συνολική δόση 16–20 mg/kg, διαιρεμένη). Η εφάπαξ χορήγηση όλης της δόσης είναι δυνατή, αλλά συνοδεύεται από μέτριο έως υψηλό κίνδυνο έντονης καταστολής. Ο συγγραφέας συνήθως χορηγεί 4 mg/kg IV κάθε 4 ώρες για 4 δόσεις ώστε να υπάρχει δυνατότητα προσαρμογής της δόσης αν το ζώο καταστεί υπερβολικά κατασταλμένο.
Εάν η κρίση συνεχίζεται μετά από 10 λεπτά, εξετάζεται η χορήγηση κεταμίνης bolus (3–5 mg/kg IV ± στη συνέχεια CRI 0,1–0,5 mg/kg/ώρα).
Η χρήση της κεταμίνης παραμένει αμφιλεγόμενη.
Η κεταμίνη δεσμεύεται από τους NMDA υποδοχείς του γλουταμινικού. Οι NMDA υποδοχείς ενεργοποιούνται στο status epilepticus και συμβάλλουν στη συνεχιζόμενη διεγερτική νευροδιαβίβαση.
Πολλαπλές μελέτες στην ανθρώπινη και κτηνιατρική ιατρική έχουν δείξει ότι η κεταμίνη μπορεί να διακόψει ένα ανθεκτικό status epilepticus.
Ωστόσο, η κεταμίνη και άλλοι ανταγωνιστές των NMDA υποδοχέων έχουν συσχετιστεί με δυνητικά μη αναστρέψιμες εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε πυραμιδικούς νευρώνες του οπίσθιου προσαγώγιου (τμήμα του μεταιχμιακού συστήματος) και του οπισθοσπληνικού φλοιού.
Εάν η κρίση δεν ανταποκρίνεται σε BZD, φαινοβαρβιτάλη ή λεβετιρακετάμη (Keppra), γίνεται χορήγηση προποφόλης ή πεντοβαρβιτάλης.
Προποφόλη 2 mg/kg IV μέχρι επίτευξης αποτελέσματος, στη συνέχεια CRI 0,1–0,2 mg/kg/λεπτό.
Πεντοβαρβιτάλη 3–15 mg/kg IV αργά μέχρι επίτευξης αποτελέσματος.
Εάν η προποφόλη δεν διακόπτει την κρίση, γίνεται διασωλήνωση και αρχίζει γενική αναισθησία.
Εξετάζεται οποιαδήποτε στιγμή η διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου με χειρισμούς (π.χ. οφθαλμική πίεση).

Βήμα 2: Συστηματική παρακολούθηση

Παρακολούθηση θερμοκρασίας με θερμόμετρο στο ορθό
Ορισμένα ζώα παρουσιάζουν υπερθερμία και μπορεί να απαιτείται ψύξη
Παρακολούθηση γλυκόζης αίματος και ηλεκτρολυτών.
Υπογλυκαιμία
BG < 40–60 πριν την εμφάνιση κρίσεων
Χορήγηση δεξτρόζης 50% 0,5–1,0 ml/kg IV, αραιωμένη 1:1 με φυσιολογικό ορό, μετά από λήψη αίματος για πιθανό έλεγχο ινσουλίνης
Χορήγηση θειαμίνης (βιταμίνη Β1) 25–50 mg/ασθενή
Υπεργλυκαιμία
Η υπεργλυκαιμία προάγει την αναερόβια γλυκόλυση, την ενδοκυττάρια οξέωση, την παραγωγή ελευθέρων ριζών και τον νευρωνικό κυτταρικό θάνατο
BG > 250, εξετάζεται η χορήγηση κανονικής ινσουλίνης 0,1 IU/kg
Υπασβεστιαιμία (ιονισμένο Ca < 0,7–0,8)
Γλυκονικό ασβέστιο 10% 1–4 ml/kg IV αργά μέχρι επίτευξης αποτελέσματος, με ταυτόχρονη παρακολούθηση ΗΚΓ

Βήμα 3: Παρακολούθηση νευρολογικής κατάστασης

Επαναλαμβανόμενες νευρολογικές εξετάσεις – έλεγχος για ασυμμετρία
Παρακολούθηση για συμπτώματα που δείχνουν αυξημένη ενδοκράνια πίεση
Συμπτώματα: ανισοκορία, μυδρίαση, απουσία αντανακλαστικού της κόρης, αυτόματος νυσταγμός, άπνοια ή ταχύπνοια, στραβισμός θέσης
Αντανακλαστικό Cushing: υπέρταση με βραδυκαρδία
Αντιμετώπιση: έγκαιρη και επιθετική θεραπεία!
Μαννιτόλη 0,5–1,0 g/kg IV σε 15–20 λεπτά
Μπορεί να επαναληφθεί έως 2 φορές ανά 2–4 ώρες
Παρακολούθηση ηλεκτρολυτών, PCV, ολικών πρωτεϊνών, παραγωγή ούρων.

Στο νοσοκομείο. Θεραπεία ομαδικών επιληπτικών κρίσεων

Χορήγηση βενζοδιαζεπίνης (BZD) εάν ο σκύλος βρίσκεται σε ενεργό κρίση.
Μιδαζολάμη 0,3 mg/kg ενδορινικά (IN) ή 0,5 mg/kg ενδοφλεβίως (IV), ή
Διαζεπάμη 0,5 mg/kg IV ή 1 mg/kg από το ορθό
Εάν ο σκύλος ανταποκριθεί στη BZD, αρχίζει συνεχής έγχυση μιδαζολάμης (CRI) σε δόση 0,5 mg/kg/ώρα.
Εάν δεν υπάρξει ανταπόκριση στη BZD ή εμφανιστούν νέες κρίσεις γίνεται χορήγηση προποφόλης μέχρι επίτευξης αποτελέσματος και στη συνέχεια χορηγείται προποφόλη CRI σε δόση 0,1–0,2 mg/kg/λεπτό.

Στο σπίτι – επείγουσα αντιμετώπιση

Χορήγηση διαζεπάμης από το ορθό (υπό μορφή υποκλυσμού)

Δόση: 1–2 mg/kg από το ορθό
Μπορεί να χορηγηθούν έως 3 δόσεις εντός 24 ωρών, ακόμη και ανά 5 λεπτά εάν η κρίση δεν διακόπτεται.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η μιδαζολάμη απορροφάται ελάχιστα ή καθόλου από το ορθό, επομένως η ορθική χορήγηση δεν συνιστάται.

Ενδορρινική χορήγηση μιδαζολάμης ή διαζεπάμης

Μιδαζολάμη: 0,3 mg/kg IN
Διαζεπάμη:0,25–0,5 mg/kg IN

Σημειώσεις

Η διαζεπάμη και η μιδαζολάμη είναι φωτοευαίσθητες και πρέπει να διατηρούνται στο σκοτάδι.
Η διαζεπάμη προσροφάται στο πλαστικό, με αποτέλεσμα τη χορήγηση μικρότερης από την επιθυμητή δόσης όταν αποθηκεύεται σε σύριγγες.
Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η διαζεπάμη απορροφάται ελάχιστα ή καθόλου από τα υπόθετα, επομένως δεν συνιστάται η χορήγησή τους.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !