Ατλαντοαξονική αστάθεια

Η αστάθεια της ατλαντοαξονικής άρθρωσης (Atlantoaxial Ιnstability) οφείλεται σε συγγενή δυσπλασία του πρώτου (άτλαντα) και του δεύτερου (άξονα) αυχενικού σπόνδυλου. Συνώνυμα της πάθησης είναι η ατλαντοαξονική υπεξάρθρωση, η ατλαντοαξονική εξάρθρωση και η ατλαντοαξονική δυσπλασία.

Οφείλεται συνήθως σε υποπλασία ή απλασία του οδόντα (οδοντοειδής απόφυση του άξονα), ραχιαίας απόκλισης του οδόντα ή χαλάρωσης/ρήξης των συνδέσμων της περιοχής (εγκάρσιος, κορυφαίος ή πτερυγοειδείς σύνδεσμοι). Η αστάθεια στην ατλαντοαξονική άρθρωση οδηγεί σε ραχιαία μετατόπιση του άξονα, προκαλώντας συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

Στα τραυματικά αίτια της αστάθειας της ατλαντοαξονικής άρθρωσης περιλαμβάνονται τα κάταγμα του οδόντα, τα κατάγματα του άτλαντα ή του άξονα και η ρήξη των ατλαντοαξονικών συνδέσμων.

Ο υποφυσιακός νανισμός ή η ανεπάρκεια ορμονών της υπόφυσης, λόγω μετάλλαξης στο γονίδιο LHX3, έχει αναφερθεί ότι προκαλεί ανατομικές δυσπλασίες των σπονδύλων Α1–Α2 στον άνθρωπο. Παρόμοιες ανωμαλίες περιγράφηκαν πρόσφατα σε τρεις Τσεχοσλοβακικούς Λύκους και έναν Γερμανικό Ποιμενικό (Voorbij et al., 2016). Τα ευρήματα περιλάμβαναν ανώμαλη θέση του οδόντα, ατελή οστεοποίηση των επιφυσιακών γραμμών του άτλαντα και ατλαντοαξονική αστάθεια με δυναμική συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

Η συγγενής ατλαντοαξονική αστάθεια διαγιγνώσκεται συχνότερα σε νεαρούς (< 2 ετών), σκύλους μικρόσωμων και νανόμορφων φυλών, ιδιαίτερα σε Yorkshire Terrier, Toy Poodle, Pomeranian, Pekingese και Japanese Chin. Περιστασιακά, μπορεί να εμφανιστεί και σε σκύλους μέσης ηλικίας. Η τραυματική ατλαντοαξονική υπεξάρθρωση μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε φυλή. Η πάθηση αυτή είναι σπάνια έως πολύ σπάνια στις γάτες.

Οι σκύλοι με ατλαντοαξονική αστάθεια προσκομίζονται λόγω πόνου στον αυχένα, μη φυσιολογικής θέσης της κεφαλής και ποικίλων βαθμών αδυναμίας και αταξίας και στα τέσσερα άκρα.

Τα ευρήματα της νευρολογικής εξέτασης εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της συμπίεσης και συμβαδίζουν με μυελοπάθεια στα νευροτόμια Α1–Α5. Ο πόνος στον αυχένα μπορεί να είναι το μοναδικό εύρημα, αλλά είναι συχνή και η παρουσία τετραπάρεσης έως τετραπληγίας. Οι αντιδράσεις θέσης μπορεί να είναι καθυστερημένες έως απούσες και στα τέσσερα άκρα. Τα νωτιαία αντανακλαστικά και τα αντανακλαστικά κάμψης είναι φυσιολογικά έως αυξημένα και στα τέσσερα άκρα.

Η αστάθεια της ατλαντοαξονικής άρθρωσης διαγιγνώσκεται συνήθως με ακτινογραφίες του αυχένα. Το κλασικό ακτινολογικό εύρημα είναι η αυξημένη απόσταση μεταξύ του ραχιαίου τόξου του Α1 και της ακανθώδους απόφυσης του Α2. Οι ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται χωρίς ηρέμηση, εφόσον ο σκύλος το επιτρέπει. Αν απαιτείται ηρέμηση, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να αποφευχθεί η υπερβολική κάμψη του αυχένα.

Η προηγμένη απεικόνιση με μαγνητική ή αξονική τομογραφία είναι συχνά απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και για τον έλεγχο πιθανών συνυπαρχουσών συγγενών ανωμαλιών (π.χ. σπονδυλικές δυσπλασίες, δυσπλασία τύπου Chiari/συριγγομυελία, υδροκέφαλος). Η μαγνητική και η αξονική τομογραφία είναι επίσης χρήσιμες για τον σχεδιασμό του χειρουργείου.

Η ατλαντοαξονική αστάθεια μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά ή χειρουργικά. Ορισμένοι νευρολόγοι τη θεωρούν κυρίως χειρουργική πάθηση, επιλέγοντας συντηρητική θεραπεία μόνο όταν η χειρουργική δεν είναι εφικτή (π.χ. οικονομικοί λόγοι). Ωστόσο, η συντηρητική αντιμετώπιση μπορεί να είναι επιτυχής, και τα αποτελέσματα σε ήπια έως μέτριας βαρύτητας περιστατικά είναι συγκρίσιμα με τη χειρουργική.

Συστήνεται για πολύ νεαρούς σκύλους με ήπια έως μέτρια συμπτώματα στους οποίους δεν έχει ολοκληρωθεί η σκελετική ανάπτυξη οπότε η χόνδρινη υφή των αυχενικών σπονδύλων δυσκολεύει την τοποθέτηση εμφυτευμάτων.

Η θεραπεία περιλαμβάνει:

• εξωτερική ακινητοποίηση με κολάρο αυχένα
• περιορισμό κινητικής δραστηριότητας
• αναλγητικά (π.χ. γκαμπαπεντίνη)
• μερικές φορές αντιφλεγμονώδη

Σε πρόσφατη μικρή μελέτη, 10 από 16 σκύλους (62,5%) είχαν καλή έκβαση μετά από μέση διάρκεια διατήρησης του κολάρου 2 μήνες. Στις πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνονται η δυσκολία στην αναπνοή (αν το κολάρο είναι σφικτό) και η δερματίτιδα.

Το κολάρο πρέπει να αλλάζεται κάθε 1–2 εβδομάδες ή όταν βραχεί/λερωθεί.

Ενδείκνυται σε σκύλους με μέτρια έως σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα ή σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας.

Κοιλιακή (ventral) προσπέλαση

Η κοιλιακή προσπέλαση εφαρμόζεται συχνότερα. Αν και είναι τεχνικά δυσκολότερη από τη ραχιαία, επιτρέπει σταθερή αρθρόδεση της ατλαντοαξονικής διάρθρωσης και επίτευξη μακροχρόνιας ακινητοποίησης.

Μετά την ανάταξη της ατλαντοαξονικής διάρθρωσης η σταθεροποίηση επιτυγχάνεται με διάφορες τεχνικές όπως διαρθρικούς κοχλίες ή βελόνες Kirschner σε συνδυασμό με οστικό τσιμέντο (PMMA) ή αυτασφαλιζόμενες πλάκες (locking plates).

Συστήνεται η τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος στην ατλαντοαξονική διάρθρωση για την επιτάχυνση της οστικής συνένωσης (πόρωσης). Η κοιλιακή προσπέλαση επιτρέπει την αφαίρεση του οδόντα αν αυτός έχει κάταγμα ή έχει μετατοπισθεί.

Η χειρουργική επέμβαση είναι δύσκολη λόγω του μικρού μεγέθους και της χόνδρινης υφής των οστών των προσβεβλημένων σκύλων. Στις επιπλοκές του χειρουργείου περιλαμβάνονται η θραύση ή μετακίνηση των εμφυτευμάτων, η υποτροπή της αστάθειας, ο βήχας, η παράλυση του λάρυγγα και τα ιατρογενή κατάγματα. Παρά τις δυσκολίες, μπορεί να υπάρξει πλήρης ανάρρωση.

Ραχιαία (dorsal) προσπέλαση

Η ραχιαία προσπέλαση είναι τεχνικά απλούστερη και με λιγότερους κινδύνους, αλλά δεν επιτρέπει να γίνει σταθερή αρθρόδεση και έχει μεγαλύτερο ποσοστό αποτυχίας των εμφυτευμάτων.

Η συνηθέστερη τεχνική είναι η ακινητοποίηση του άτλαντα με τον άξονα με ορθοπεδικό σύρμα ή ράμμα.

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη διάρκεια και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Περίπου τα 2/3 των σκύλων βελτιώνονται σημαντικά με συντηρητική θεραπεία. Το ποσοστό επιτυχίας του χειρουργείου είναι 80-85%.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !

• Aikawa T, Shibata M, Fujita. Modified ventral stabilization using positively threaded profile pins and polymethylmethacrylate for atlantoaxial instability in 49 dogs. Vet Surg 2013;42:683-92.
• Barillaro G, Tabbì M, Minniti S, et al. Treatment of canine atlantoaxial subluxation with a modified cervical distraction-stabilization technique and clinical outcomes. Animals (Basel) 2025;15(5).
• Beaver DP, Ellison GW, Lewis DD, et al. Risk factors affecting the outcome or surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). J Am Vet Med Assoc 2000;216:1104-1109.
• Cabreira AP, Diamante GAC, Bregadioli T, et al. Development and finite element analysis of a patient-specific implant for atlantoaxial joint stabilization via dorsal approach in dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 2025;0(0).
• Cerda-Gonzalez S. Congenital diseases of the craniocervical junction in the dog. Vet Clin North Am Sm Anim Pract 2009,20:121-141.
• Gilbert E, Driver CJ. Surgical management of traumatic atlantoaxial subluxation in two cats. JFMS Open Rep 2021;7(2):20551169211027070.
• Hall EL, Guevar J, Holmes KL, et al. Conservative management of an atlantoaxial subluxation using thermoplastic material. J Small Anim Pract 2016;57(7):386.
• Havig ME, Cornell KK, Hawthorne JC, et al. Evaluation of nonsurgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001). J Am Vet Med Assoc 2005,227:257-62.
• Kim KB, Jeong JM, Jeon YJ, et al. C1 facetectomy and ventral fixation of occipitoatlantoaxial complex for concurrent congenital atlanto-occipital dislocation and atlantoaxial instability in a toy Poodle. Animals (Basel) 2024;14(13).
• Leblond G, Gaitero L, Moens NMM, et al. Computed Tomographic Analysis of Ventral Atlantoaxial Optimal Safe Implantation Corridors in 27 Dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 2017;30(6):413-23.
• Leblond G, Moens NMM, Gaitero L, et al. Computed tomography and biomechanical comparison between trans-articular screw fixation and 2 polymethylmethacrylate cemented constructs for ventral atlantoaxial stabilization. Vet Comp Orthop Traumatol 2018;31(5):344-55.
• Loughin CA, Marino DJ. Atlantooccipital overlap and other craniocervical junction abnormalities in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2016;46(2):243-51.
• Madden ME, Sivolapenko D, Johnson A, et al. What Is Your Neurologic Diagnosis? J Am Vet Med Assoc 2021;259(8):845-8.
• Müller A, Forterre F, Vidondo B. Evaluation of paraspinal musculature in small breed dogs with and without atlantoaxial instability using computed tomography. Vet Comp Orthop Traumatol 2022;35(5):305-13.
• Padley HF, Freeman P, Taylor-Brown F, et al. Imaging characteristics of thoracolumbar spinal stenosis due to articular process hyperplasia and degenerative joint disease in six large breed dogs. Vet Radiol Ultrasound 2022;63(3):272-80.
• Planchamp B, Forterre F, Vidondo B, et al. Determination of cutoff values on computed tomography and magnetic resonance images for the diagnosis of atlantoaxial instability in small-breed dogs. Vet Surg 2022;51(4):620-30.
• Progin A, Voumard B, Friker B, et al. Biomechanical evaluation of two dorsal and two ventral stabilization techniques for atlantoaxial joint instability in toy-breed dogs. Am J Vet Res 2021;82(10):802-10.
• Pujol E, Bouvy B, Omaña M, et al. Use of the Kishigami Atlantoaxial Tension Band in eight toy breed dogs with atlantoaxial subluxation. Vet Surg 2010 January; 39:35-42.
• Sanchez-Masian D, Feliu-Pascual AL, Font C, et al.  Dorsal stabilization of atlantoaxial subluxation using nonabsorbable sutures in toy breed dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 2014;27:62-7.
• Seon Y, Cho C, Jung C, et al. Atlantoaxial joint stabilization using patient-specific 3-D-printed drill guides and 3-D-printed titanium plates or polymethyl methacrylate is effective in toy-breed dogs. Am J Vet Res 2024;85(7).
• Slanina MC.  Atlantoaxial instability. Vet Clin North Am Sm Anim Pract 2016;46:265-75.
• Stalin C, Gutierrez-Quintan R, Faller K, et al. A review of canine atlantoaxial joint subluxation. Vet Comp Orthop Traumatol 2015; 28:1-8.
• Stout Steele MW, Hudson AW, Hopkins AL, et al. Multi-center retrospective evaluation of screw and polymethylmethacrylate constructs for atlantoaxial fixation in dogs. Vet Surg 2016;45(7):909-15.
• Takahashi F, Hakozaki T, Kanno N, et al. Evaluation of the dens-to-axis length ratio and dens angle in toy-breed dogs with and without atlantoaxial instability and in healthy Beagles. Am J Vet Res 2017; 78(12):1400-5.
• Takahashi F, Hakozaki T, Kouno S, et la. Atlantooccipital overlapping and its effect on outcomes after ventral fixation in dogs with atlantoaxial instability. J Vet Med Sci 2018;80(3):526-31.
• Voorbij AMWY, Meij, BP, van Bruggen LWL, et al.  Atlanto-axial malformation and instability in dogs with pituitary dwarfism due to an LHX3 mutation. J Vet Intern Med 2015;29:207-13.