Παροξυσμικές Δυσκινησίες

Οι παροξυσμικές δυσκινησίες (paroxysmal dyskinesias) αποτελούν μια κατηγορία κινητικών διαταραχών που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια μη φυσιολογικών, ακούσιων υπερκινητικών κινήσεων, τα οποία επαναλαμβάνονται περιστασιακά και μπορεί να διαρκέσουν από δευτερόλεπτα έως ώρες. 

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό των παροξυσμικών δυσκινησιών είναι η διατήρηση της συνείδησης, η απουσία πόνου και η απουσία συμπτωμάτων από το ΑΝΣ κατά τη διάρκεια του επεισοδίου.

Οι παροξυσμικές δυσκινησίες λόγω των κλινικών τους εκδηλώσεων και της περιστασιακής τους φύσης συγχέονται περισσότερο σε σύγκριση με άλλες κινητικές διαταραχές, με επιληπτικές κρίσεις. Οι παροξυσμικές δυσκινησίες τις περισσότερες φορές, αυτοθεραπεύονται με την πάροδο του χρόνου.

Οι βασικές διαφορές μεταξύ παροξυσμικών δυσκινησιών και επιληπτικών κρίσεων είναι:

• Στις παροξυσμικές δυσκινησίες απουσιάζουν τα νευρικά συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ) (σιελόρροια, αφόδευση, ούρηση)
• Στις παροξυσμικές δυσκινησίες η συνείδηση διατηρείται σε φυσιολογικό επίπεδο κατά τη διάρκεια του επεισοδίου
•  Τα επεισόδια των δυσκινησιών μπορεί να έχουν μεγαλύτερη χρονική διάρκεια (>5-10 min) σε σχέση με τις επιληπτικές κρίσεις
• Στις παροξυσμικές δυσκινησίες η εμφάνιση και η διακοπή των ακούσιων κινήσεων είναι αιφνίδια, με συνέπεια να μην παρατηρείται, όπως στο μεταπιληπτικό στάδιο των γενικευμένων επιληπτικών κρίσεων, διαταραχή στον προσανατολισμό ή αταξία ή νευρικότητα ή τύφλωση
• Όπως και στην ιδιοπαθή επιληψία η νευρολογική εξέταση στο διάστημα μεταξύ των επεισοδίων της παροξυσμικής δυσκινησίας είναι φυσιολογική
• Η διαφοροποίηση των παροξυσμικών δυσκινησιών από τις εστιακές επιληπτικές κρίσεις είναι δύσκολη (απαιτείται η λήψη ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος κατά τη διάρκεια του επεισοδίου). Η δοκιμαστική αντιεπιληπτική θεραπεία βοηθά, τις περισσότερες φορές στη διάγνωση 

Σε κάθε ζώο που δεν ανταποκρίνεται, ως αναμένεται, στη φαρμακευτική θεραπεία της επιληψίας, θα πρέπει να τίθεται η υποψία παροξυσμικής δυσκινησίας ως αιτία των παροξυσμικών επεισοδίων και να αναθεωρείται η διάγνωση. Από την άλλη πλευρά, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι η παροξυσμική δυσκινησία και η επιληψία μπορεί να συνυπάρχουν ως διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις στο ίδιο ζώο. Παράδειγμα είναι η φυλή Labrador retriever, η οποία έχει γενετική προδιάθεση τόσο για ιδιοπαθή επιληψία όσο και για παροξυσμική δυσκινησία. Άλλο παράδειγμα είναι  οι σκύλοι με μακροχρόνια παροξυσμική δυσκινησία που λόγω μιας πιο πρόσφατης εγκεφαλικής αλλοίωσης (π.χ. όγκος εγκεφάλου) εκδηλώνουν και επιληπτικές κρίσεις.

Στην κτηνιατρική, έχει περιγραφεί ένας μεγάλος αριθμός παροξυσμικών δυσκινησιών που στην ονομασία της κάθε μιας περιλαμβάνεται η φυλή του σκύλου στον οποίο παρατηρήθηκε για πρώτη φορά. Είναι βέβαιο ότι ανεξάρτητα από τη φυλή, σε κάθε σκύλο που παρατηρούνται επεισόδια ακουσίων κινήσεων που αυτό-αποκαθίστανται, σε συνδυασμό με διατήρηση της συνείδησης, πρέπει να μπαίνει ως υποψία η παροξυσμική δυσκινησία. Οι παροξυσμικές δυσκινησίες παρατηρούνται σπάνια στη γάτα.

Οι περισσότερες παροξυσμικές δυσκινησίες οφείλονται σε δυσλειτουργία των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου παρότι και άλλες δομές του ΚΝΣ, όπως η παρεγκεφαλίδα, μπορεί να εμπλέκονται.

Η πάθηση αναγνωρίστηκε το 1960, αλλά περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1980. Έχει αποδειχθεί ότι η πάθηση στη φυλή CKCS οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου BCAN. Η παροξυσμική υπερτονία εμφανίζεται σε σκύλους ηλικίας 3-7 μηνών (έχουν αναφερθεί περιστατικά και σε σκύλους ηλικίας έως 4 ετών). Εκλυτικοί παράγοντες θεωρούνται η έντονη κινητική δραστηριότητα, ο εκνευρισμός και το στρες. Η διάρκεια του επεισοδίου είναι μερικά δευτερόλεπτα έως μερικά λεπτά.

Το επεισόδιο αρχίζει με δυσκαμψία και αυξημένο μυϊκό τόνο στα οπίσθια ή και τα 4 άκρα, κάμψη του αυχένα, κύρτωση της σπονδυλικής στήλης και τελικά κατάρρευση στο έδαφος. Συχνά, το επεισόδιο συνοδεύεται με κραυγές. Τα ζώα είναι φυσιολογικά μεταξύ των επεισοδίων και η συνείδηση διατηρείται φυσιολογική κατά τη διάρκεια του επεισοδίου.

Έχει ενδιαφέρον να αναφερθεί ότι η συχνότητα των κρίσεων γίνεται πιο αραιή με την πάροδο της ηλικίας. Για το λόγο αυτό σε ζώα με αραιή συχνότητα κρίσεων συστήνεται να αποφεύγεται, στα αρχικά στάδια, η φαρμακευτική θεραπεία.

Η χορήγηση κλοναζεπάμης (clonazepam) ή ακεταζολαμίδης (acetazolamide) οδηγεί συνήθως σε ύφεση αλλά σε σύντομο χρονικό διάστημα αναπτύσσεται ανοχή στα συγκεκριμένα φάρμακα.

Η πάθηση χαρακτηρίζεται από επεισόδια κάμψης και έκτασης των οπισθίων άκρων με ταχύ ρυθμό σε συνδυασμό με ποικίλου βαθμού δυστονία του κορμού (μη φυσιολογικές στάσεις). Μερικές φορές, αμφότερα τα οπίσθια άκρα ανυψώνονται από το έδαφος ταυτόχρονα. Προσβάλλονται νεαρά ζώα. Τα επεισόδια διαρκούν από μερικά λεπτά έως αρκετές ώρες. Έχουν περιγραφεί επεισόδια διάρκειας μεγαλύτερης των 10 ημερών. Σε βαριά περιστατικά προσβάλλονται και τα πρόσθια άκρα. Η πάθηση οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου PIGN. Μερικά ζώα ανταποκρίνονται στη χορήγηση ακεταζολαμίδης  (4–8 mg/kg p.o. q8–12h).

Τα κλινικά συμπτώματα, που πυροδοτούνται συνήθως από την άσκηση και το στρες, χαρακτηρίζονται από γενικευμένη αταξία με υπερμετρία και μυϊκή υπερτονία όλων των άκρων, φυσιολογική έως ελαφρά μειωμένη συνείδηση και ήπιο τρόμο. Η διάρκεια του επεισοδίου μπορεί να είναι από μερικά λεπτά έως μερικές ώρες.  Προσβάλλονται κυρίως νεαρά ζώα. Η χορήγηση σπιτικού φαγητού χωρίς γλουτένη με φρέσκο κρέας εξαφανίζει τα συμπτώματα σε ορισμένα ζώα. Η χορήγηση φαινοβαρβιτάλης, διαζεπάμης ή λεβετιρασετάμης δεν εξαφανίζει τα κλινικά συμπτώματα.

Παρατηρείται, συνήθως, σε ολόκληρη την τοκετομάδα από την ηλικία των 10 εβδομάδων. Σε ηρεμία τα κουτάβια είναι φυσιολογικά, αλλά μόλις αρχίζουν να περπατούν παρατηρείται αστάθεια, τετραπάρεση και δυστονία του κορμού και των άκρων. Η φαρμακευτική θεραπεία είναι ανεπιτυχής. Η κατάσταση προοδευτικά επιδεινώνεται.

Προσβάλλονται νεαρά ζώα. Η δυσκινησία χαρακτηρίζεται από επεισόδια μη φυσιολογικού βαδίσματος με δυστονία, αταξία, κύφωση και κλίση του αυχένα προς τα κάτω. Η κόπωση οδηγεί σε κατάρρευση. Η διάρκεια των επεισοδίων είναι 5-15 λεπτά και μπορεί να εμφανιστούν πολλές φορές ημερησίως. Μερικά ζώα ανταποκρίνονται στη θεραπεία με fluoxetine

Παρατηρείται σε σκύλους νεαρής ηλικίας (6 εβδομάδων έως 3 ετών), κυρίως θηλυκού γένους, της φυλής Scottish terrier. Εκλυτικοί παράγοντες για τα επεισόδια, που διαρκούν 5-20 λεπτά, είναι το στρες, ο εκνευρισμός ή η έντονη κινητική δραστηριότητα.

Τα κλινικά συμπτώματα ποικίλλουν σε βαρύτητα μεταξύ των σκύλων και κατατάσσονται από «ελαφριά χωλότητα» ή «βάδισμα λαγού» έως εμφάνισης δυσκαμψίας στα οπίσθια άκρα με ταυτόχρονη κύρτωση της ράχης και τελικά κατάρρευση στο έδαφος. Με την πάροδο του χρόνου η βαρύτητα και η συχνότητα των επεισοδίων μειώνεται.Έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση fluoxetine μπορεί να βελτιώσει τη κατάσταση σε μερικά περιστατικά. Δοσολογία fluoxetine :Σκύλος: 1.0–2.0 mg/ kg/ημέρα

Η νόσος αναφέρεται και ως “Spike’s disease” διότι ο πρώτος σκύλος που διαγνώστηκε ονομαζόταν ‘Spike”. Το 2014 η πάθηση ονομάστηκε Canine Epileptoid Cramping Syndrome (CECS), αλλά στην συνέχεια κατατάχτηκε στις παροξυσμικές δυσκινησίες. Προσβάλλονται Border Terrier ηλικίας μικρότερης των 7 ετών. Τα επεισόδια χαρακτηρίζονται από δυσκαμψία, δυσκολία βαδίσματος, αταξία, τρόμο, μη φυσιολογικό μυϊκό τόνο και σύσπαση των μυών του αυχένα και των άκρων. Τα επεισόδια διαρκούν από μερικά λεπτά έως ώρες και στις περισσότερες περιπτώσεις προσβάλλονται και τα τέσσερα άκρα, η κεφαλή και ο αυχένας. Στο 50% των προσβλημένων ζώων παρατηρούνται ταυτόχρονα και γαστρεντερικά συμπτώματα (έμετος, διάρροια).  

Υποστηρίζεται ότι η πάθηση οφείλεται σε ευαισθησία στη γλουτένη στη συγκεκριμένη φυλή διότι το 50% των προσβλημένων ζώων ανταποκρίνονται στη χορήγηση δίαιτας χωρίς γλουτένη.

Η ευαισθησία στη γλουτένη ως μια ενδεχόμενη αιτία για νευρολογική νόσο στον άνθρωπο έχει αναγνωριστεί από πολλές δεκαετίες πριν. Στις κλινικές εκδηλώσεις περιγράφονται παρεγκεφαλιδική αταξία και παροξυσμική δυσκινησία που συνδέονται υποθετικά με καταστάσεις όπως εγκεφαλοπάθεια λόγω γλουτένης, πολλαπλή σκλήρυνση, περιφερικές νευροπάθειες και επιληψία.

Η οικογενειακή παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Chinook (familial paroxysmal dyskinesia)

Η παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Jack Russell Terrier

Η γενικευμένη μυϊκή δυσκαμψία σε σκύλους της φυλής Labrador retriever γένους αρσενικού (generalized muscle stiffness in male Labrador retrievers)

Παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Labrador retriever (Labrador retriever – PD)

Παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Norwich Terrier (Norwich Terrier PD)

Παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Maltese (Maltese – PD)

Παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Welsh Terrier (Welsh Terrier PD)

Παροξυσμικές δυσκινησίες λόγω φαρμάκων

Παροξυσμική δυσκινησία της φυλής Border Terrier λόγω ευαισθησία στη γλουτένη (paroxysmal gluten-sensitive dyskinesia in the Border Terrier)

Το πρώτο βήμα για τη διαγνωστική προσέγγιση είναι η βιντεοσκόπηση του επεισοδίου. Η νευρολογική εξέταση μεταξύ των επεισοδίων είναι φυσιολογική. Αν διαπιστωθεί νευρολογικό έλλειμμα θα πρέπει η κατάσταση να διερευνηθεί βαθύτερα.

Οι μεταβολικές παθήσεις μπορεί μερικές φορές να προκαλέσουν συμπτώματα που μοιάζουν με παροξυσμική δυσκινησία. Για το λόγο αυτό απαιτείται πλήρης αιματολογική και βιοχημική εξέταση για τον αποκλεισμό:

• υπασβεστιαιμίας
• ηπατικής εγκεφαλοπάθειας
• υπογλυκαιμίας
• ουραιμίας
• υπερασβεστιαιμίας
• νόσου του Addison
• υποθυρεοειδισμού
• υπερθυροειδισμού 
• διαταραχών στη συγκέντρωση του νατρίου και του καλίου

Πάντα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα τοξίκωσης.

Το επόμενο βήμα είναι ο αποκλεισμός δομικών μεταβολών στον εγκέφαλο με MRI με κύριο ενδιαφέρον τον πρόσθιο εγκέφαλο.

Αρχικά για διάστημα 2-3 μηνών, επειδή πολλές παροξυσμικές δυσκινησίες αυτό-θεραπεύονται,  πρέπει να γίνεται παρακολούθηση της βαρύτητας και της συχνότητας των επεισοδίων πριν να αρχίσει δοκιμαστική φαρμακευτική θεραπεία. Η χορήγηση σιτηρεσίου χωρίς γλουτένη έχει δοκιμαστεί σε πολλές φυλές με ποικίλα αποτελέσματα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη που αφορούσε τη μέτρηση της TG2IgA (anti-transglutaminase2) και anti-deaminated gliadin (AGA IgG) σε σκύλους με παροξυσμική δυσκινησία βρέθηκαν αυξημένα επίπεδα στο 50% των σκύλων. Οι σκύλοι με αυξημένα επίπεδα ανταποκρίθηκαν καλά σε διατροφή χωρίς γλουτένη. Επομένως, γενική σύσταση είναι η μέτρηση της TG2IgA και anti-deaminated gliadin και αν η συγκέντρωση είναι υψηλή συστήνεται η χορήγηση σιτηρεσίου χωρίς γλουτένη.

Ως φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να χορηγηθεί η clonazepam, η acetazolamide ή η fluoxetine.

Κλοναζεπάμη (clonazepam)

Ανήκει στη κατηγορία των βενζοδιαζεπινών και έχει αντιεπιληπτικές, μυοχαλαρωτικές και αγχολυτικές ιδιότητες.

Δοσολογία:

• Σκύλος : 0.5 mg/kg p.o. q8–12h (προτεινόμενη ως αρχική δόση, η οποία μπορεί να αυξηθεί ανάλογα με το θεραπευτικό αποτέλεσμα).
• Γάτα: 0.5 mg/γάτα p.o. q12–24h (προτεινόμενη ως αρχική δόση, η οποία μπορεί να αυξηθεί ανάλογα με το θεραπευτικό αποτέλεσμα)

Συστήνεται στην παροξυσμική υπερτονία της φυλής Cavalier King Charles spaniel, ως αγχολυτικό σε σκύλο και γάτα και στο σύνδρομο υπεραισθησίας της γάτας.

Ακεταζολαμίδη (acetazolamide)

Η κύρια δράση της ακεταζολαμίδης είναι η αναστολή του ενζύμου της καρβονικής ανυδράσης.

Συστήνεται στην παροξυσμική υπερτονία της φυλής Cavalier King Charles spaniel και κυρίως σε ζώα με συχνά επεισόδια ή σε ζώα που δεν ανταποκρίνονται στη κλοναζεπάμη. Αν δεν παρατηρηθεί ευνοϊκό αποτέλεσμα μετά από 2 εβδομάδες η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται.

Δοσολογία:

• Σκύλος: CKCS με παροξυσμική υπερτονία 4–8 mg/kg p.o. q8–12h.

Φλουοξετίνη (fluoxetin  εμπορικό όνομα Ladose^®)

Η φλουοξετίνη ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs).

Οι εκλεκτικοί (ή επιλεκτικοί) αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (selective serotonine reuptake inhibitors, SSRIs) αποτελούν μια κατηγορία αντικαταθλιπτικών φαρμάκων που εμποδίζουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης στις συνάψεις του εγκεφάλου.

Η σεροτονίνη είναι ένας νευροδιαβιβαστής, πoυ επηρεάζει ευνοϊκά τη διάθεση (ορμόνη της ευτυχίας), το συναίσθημα και τον ύπνο. Όταν ένα μήνυμα φθάσει στις συνάψεις των νευρώνων του εγκεφάλου, ο πρώτος νευρώνας απελευθερώνει σεροτονίνη (νευροδιαβιβαστής) στη συναπτική σχισμή. Στη συνέχεια, η σεροτονίνη συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς που βρίσκονται στον επόμενο νευρώνα και τοιουτοτρόπως μεταδίδεται το μήνυμα. Μόλις ολοκληρωθεί η μετάδοση του μηνύματος (σήματος) η σεροτονίνη απομακρύνεται από τη συναπτική σχισμή διότι ο νευρώνας που την απελευθέρωσε την επαναπροσλαμβάνει με ειδικές «αντλίες» πρωτεϊνών. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται επαναπρόσληψη (reuptake).

Οι SSRIs αναχαιτίζουν την επαναπρόσληψη σεροτονίνης, με συνέπεια την κυκλοφορία της σεροτονίνης στη συναπτική σχισμή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η επιμήκυνση της δράσης της σεροτονίνης στη συναπτική σχισμή ενισχύει τη νευρική επικοινωνία και βελτιώνει τη διάθεση. Τα φάρμακα που αναχαιτίζουν την επαναπρόσληψη σεροτονίνης ονομάζονται “επιλεκτικοί” αναστολείς διότι δρουν μόνο στη σεροτονίνη, και όχι σε άλλους νευροδιαβιβαστές.

Τα χαμηλά επίπεδα σεροτονίνης στον εγκέφαλο εμπλέκονται στην εμφάνιση κατάθλιψης. Τα φάρμακα που επιλεκτικά αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης αυξάνουν τα επίπεδα της ελεύθερης σεροτονίνης, θεραπεύοντας έτσι την κατάθλιψη.

Δοσολογία:

• Σκύλος: 1.0–2.0 mg kg/ημέρα

Ενδείξεις εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης

• διαταραχή συμπεριφοράς
• φοβίες
• ανησυχία
• αδικαιολόγητος θυμός
• καταναγκαστική συμπεριφορά (ιδεοψυχαναγκασμός, εμμονές),
• ούρηση σε μη επιτρεπόμενα σημεία

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !