Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια

Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ) (πυλαιοσυστηματική αναστόμωση, portosystemic shunt)  είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο νευρικών συμπτωμάτων τα οποία οφείλονται σε ηπατική δυσλειτουργία.

Αν και η παθοφυσιολογία της ΗΕ είναι πολύπλοκη και δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, το σύνδρομο αποδίδεται στη συσσώρευση στο αίμα νευροτοξικών ουσιών, οι οποίες φυσιολογικά μεταβολίζονται από το ήπαρ. Σε αυτές περιλαμβάνονται η αμμωνία, τα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου, οι ινδόλες, οι ψευδείς νευροδιαβιβαστές (π.χ. οκτοπαμίνη, φαινυλαιθανολαμίνη, τυραμίνη) και ενώσεις τύπου βενζοδιαζεπινών. Οι νευροτοξικές αυτές ουσίες παρακάμπτουν την ηπατική κάθαρση και ασκούν επιβλαβείς επιδράσεις στη λειτουργία του εγκεφάλου.

Η ΗΕ εμφανίζεται συχνότερα σε ζώα με συγγενείς εξωηπατικές πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις (PSS), αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ζώα με επίκτητες αναστομώσεις ή με χρόνια ηπατικά νοσήματα που οδηγούν σε μέτρια έως σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια. Η μικροαγγειακή δυσπλασία (MVD) μπορεί λιγότερο συχνά να προκαλέσει συμπτώματα ΗΕ.

Η ΗΕ έχει αναφερθεί σε σκύλους κάθε ηλικίας. Ωστόσο, διαγιγνώσκεται συχνότερα σε κουτάβια έως νεαρούς σκύλους μικρών και νανόμορφων φυλών με συγγενή εξωηπατική PSS.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΗΕ αντανακλούν δυσλειτουργία του προσθίου εγκεφάλου και μπορεί να περιλαμβάνουν :

• μεταβολές του επιπέδου συνείδησης
• αλλαγή συμπεριφοράς
• καταναγκαστική κυκλική κίνηση ή άσκοπη περιπλάνηση
• πίεση της κεφαλής σε αντικείμενα
• τύφλωση κεντρικής αιτιολογίας
• επιληπτικές κρίσεις (σπανιότερα)

Μπορεί επίσης να συνυπάρχουν συστηματικά συμπτώματα ηπατικής νόσου, όπως ανορεξία, έμετος, διάρροια, κακή ανάπτυξη, κοιλιακή διάταση και ασκίτης.

Τα νευρολογικά ευρήματα είναι συνήθως αμφοτερόπλευρα και συμμετρικά και συμβατά με διάχυτη δυσλειτουργία του προσθίου εγκεφάλου. Συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν μειωμένο επίπεδο συνείδησης (obtundation), καταναγκαστικό βηματισμό ή κυκλική κίνηση, πίεση της κεφαλής σε στερεές επιφάνειες, αλλαγή συμπεριφοράς και τύφλωση κεντρικής αιτιολογίας. Οι επιληπτικές κρίσεις είναι σχετικά ασυνήθεις. Μη ειδικά συστηματικά συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους, καθυστέρηση ανάπτυξης και γαστρεντερικές διαταραχές, αναφέρονται, επίσης, συχνά.

Η διάγνωση της ΗΕ βασίζεται στην κλινική υποψία, υποστηριζόμενη από ενδείξεις ηπατικής δυσλειτουργίας και νευρολογικών διαταραχών ή αλλαγής συμπροφοράς.  

Στις συχνές εργαστηριακές ανωμαλίες περιλαμβάνονται

• μικροκυτταρική αναιμία
• υποχοληστερολαιμία
• υποαλβουμιναιμία
• χαμηλή ουρία αίματος (BUN)  
• αυξημένη αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT)

Η ανάλυση ούρων μπορεί να αποκαλύψει κρυσταλλουρία ουρικού αμμωνίου, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συγγενούς PSS.

Σημειώνεται ότι ένα φυσιολογικό αιμοδιάγραμμα και βιοχημικό προφίλ δεν αποκλείουν ηπατική δυσλειτουργία.

Ο έλεγχος των χολικών οξέων του ορού αποτελεί πολύ ευαίσθητο δείκτη ηπατικής δυσλειτουργίας. Τιμές >80–100 μmol/L σε νεαρούς σκύλους μικρόσωμων φυλών είναι ενδεικτικές συγγενούς PSS, ενώ μέτριες αυξήσεις (20–80 μmol/L) μπορεί να υποδηλώνουν μικροαγγειακή δυσπλασία (MVD). Τα αυξημένα επίπεδα αμμωνίας στο αίμα υποστηρίζουν τη διάγνωση. Ωστόσο, φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν την ΗΕ λόγω της αστάθειας της αμμωνίας και πιθανών τεχνικών σφαλμάτων.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας χρησιμοποιείται συχνά, αλλά η διάγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του εξεταστή, ο οποίος ενδέχεται να μην αναγνωρίσει αξιόπιστα τα αγγεία της παράκαμψης. Η αξονική τομογραφία (CT), με ή χωρίς σκιαγραφική πυλαιογραφία, αυξάνει τη διαγνωστική ευαισθησία. Άλλες προηγμένες απεικονιστικές τεχνικές περιλαμβάνουν σπληνο-πυλαιογραφία, μεσεντέρια πυλαιογραφία, ορθοπρωκτική σπινθηρογραφία (με τεχνήτιο-99m) και CT αγγειογραφία.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε νεαρούς σκύλους μικρόσωμων φυλών με έντονα ενδεικτικά βιοχημικά ευρήματα αλλά μη διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις, μπορεί να απαιτηθεί διερευνητική λαπαροτομία. Η άμεση επισκόπηση του παθολογικού αγγείου συχνά επιτρέπει οριστική διάγνωση και χειρουργική διόρθωση. Η βιοψία ήπατος πραγματοποιείται συνήθως για τον αποκλεισμό MVD ή άλλων παρεγχυματικών ηπατικών νοσημάτων.

Η αντιμετώπιση της ΗΕ περιλαμβάνει τόσο συντηρητική (φαρμακευτική) όσο και χειρουργική προσέγγιση, ανάλογα με την αιτιολογία και τη βαρύτητα.

Συντηρητική αγωγή

Στόχος είναι η μείωση της παραγωγής και απορρόφησης νευροτοξινών προερχόμενων από το έντερο.

Διατροφική διαχείριση

Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη και υποστηρικτική για το ήπαρ (π.χ. Hill’s® Prescription Diet l/d® ή k/d®).

Λακτουλόζη. Χορηγείται από το στόμα σε δόση 0,5–1,0 mL/kg κάθε 8–12 ώρες. Η δόση προσαρμόζεται ώστε να επιτυγχάνονται μαλακά κόπρανα τύπου «κοπριάς αγελάδας». Η λακτουλόζη κάνει όξινο το περιεχόμενο του παχέος εντέρου, μετατρέποντας την αμμωνία σε μη απορροφήσιμο αμμώνιο.

Αντιβιοτικά. Χρησιμοποιούνται για τη μείωση των εντερικών βακτηρίων που παράγουν αμμωνία. Στις επιλογές περιλαμβάνονται:

• Νεομυκίνη: 20 mg/kg από το στόμα, TID
• Μετρονιδαζόλη: 7,5–10 mg/kg από το στόμα, BID
• Αμοξικιλλίνη: 22 mg/kg από το στόμα, TID

Υποκλυσμοί.  Σε βαριά προσβεβλημένα ζώα ή σε ζώα με κώμα που δεν μπορούν να λάβουν αγωγή από το στόμα, μπορεί να χορηγηθεί λακτουλόζη υπό μορφή υποκλισμού (3 μέρη λακτουλόζης προς 7 μέρη ζεστού νερού).

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για ζώα με μονήρη εξωηπατική PSS. Οι τεχνικές περιλαμβάνουν την τοποθέτηση δακτυλίου αμεροειδούς συστολέα, περίδεση με σελοφάν ή ενδαγγειακή εμβολή με θρομβογόνα coils. Οι μέθοδοι αυτές στοχεύουν στη βαθμιαία μείωση της ροής του αίματος στην παράκαμψη, επιτρέποντας την προσαρμογή της ηπατικής αγγείωσης και τη μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Μετεγχειρητικές κρίσεις

Μετά την αποκατάσταση της παράκαμψης, μπορεί να εμφανιστούν νευρικά συμπτώματα συμπεριλαμβανομένων των επιληπτικών κρίσεων. Τα συμπτώματα αυτά πιθανόν να οφείλονται  στις απότομες μεταβολές στη νευροχημική ισορροπία του ΚΝΣ, ιδιαίτερα όσον αφορά ουσίες τύπου βενζοδιαζεπινών. Μπορεί να απαιτηθεί προφυλακτική ή θεραπευτική χορήγηση αντιεπιληπτικών. Η λεβετιρακετάμη (20 mg/kg από το στόμα, TID) προτιμάται λόγω ταχείας έναρξης δράσης και ελάχιστου ηπατικού μεταβολισμού. Το βρωμιούχο κάλιο μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί, αλλά έχει βραδύτερη έναρξη δράσης.

Η πρόγνωση ποικίλλει ανάλογα με την υποκείμενη αιτία και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Οι σκύλοι με μονήρη εξωηπατική αναστόμωση έχουν συχνά ευνοϊκή έκβαση μετά από χειρουργική διόρθωση, ιδιαίτερα όταν η παρέμβαση γίνεται έγκαιρα. Η πρόγνωση είναι γενικά δυσμενέστερη για τις γάτες, καθώς και για ζώα με πολλαπλές εξωηπατικές παρακάμψεις, ενδοηπατικές παρακάμψεις ή επίκτητα ηπατικά νοσήματα. Οι σκύλοι με MVD συχνά αντιμετωπίζονται επιτυχώς μόνο με συντηρητική αγωγή. Οι μετεγχειρητικές νευρολογικές επιπλοκές μπορεί να επηρεάσουν την πρόγνωση.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !