Ισχαιμική Νευρομυοπάθεια

Ο όρος ισχαιμική νευρομυοπάθεια αναφέρεται στην εμφάνιση οξέων ή υπεροξέων νευρολογικών ελλειμμάτων που αφορούν ένα ή αμφότερα τα οπίσθια άκρα και οφείλονται  σε θρομβοεμβολή στην οπίσθια κοιλιακή αορτή ή τους κύριους κλάδους της, με συνέπεια ισχαιμία στο/α άκρο/α.

Σπανιότερα, μπορεί να προκληθεί θρόμβωση στις βραχιόνιες αρτηρίες, με συνέπεια νευρολογικά συμπτώματα κατώτερων κινητικών νευρώνων (KKN) στο ομόπλευρο με τη θρόμβωση πρόσθιο άκρο. 

Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια είναι συχνή επιπλοκή καρδιακής νόσου στη γάτα (π.χ. υπερτροφική καρδιομυοπάθεια). Μερικές φορές η νεοπλασία του πνεύμονα μπορεί να προκαλέσει θρομβοεμβολή λόγω εμβόλου σχηματιζόμενου από τον όγκο.

Στους σκύλους, η ισχαιμική νευρομυοπάθεια εμφανίζεται δευτερογενώς σε μεγάλο αριθμό νοσημάτων (π.χ. καρδιακή νόσος, υπερφλοιοεπινεφριδισμός, υποθυρεοειδισμός, νεοπλασματικά έμβολα, νεφρική νόσος, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, σήψη).

Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια εμφανίζεται συχνότερα στις γάτες, σε σύγκριση με τους σκύλους. Μπορεί να προσβληθούν γάτες οποιασδήποτε ηλικίας, φυλής και φύλου. Οι περισσότερες γάτες είναι μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας, γεγονός που συμπίπτει με την ηλικία εμφάνισης καρδιακών νοσημάτων. Οι αρσενικές γάτες προσβάλλονται συχνότερα. Σε μία μελέτη, οι γάτες φυλών Abyssinian, Birman και Ragdoll παρουσίαζαν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης, ενώ σε άλλες μελέτες αυξημένη συχνότητα εμφάνισης παρουσίαζαν οι οικόσιτες κοντότριχες γάτες και οι Περσικές.

Οι περισσότερες γάτες εμφανίζουν υπεροξεία ή οξεία εμφάνιση νευρικών συμπτωμάτων, που ποικίλουν από ήπια μονοπάρεση ενός οπισθίου άκρου έως παραπληγία. Η πάρεση/παράλυση συνοδεύεται συχνά με  ισχυρό πόνο στο προσβεβλημένο άκρο(α) που εκδηλώνεται με πολύ δυνατό νιαούρισμα.

Κατά την ψηλάφηση του άκρου διαπιστώνεται ότι το περιφερικό τμήμα του είναι ψυχρό και οι μύες επώδυνοι και σκληροί (κυρίως ο πρόσθιος κνημιαίος και ο γαστροκνήμιος).

Η βάση των ονύχων στο/στα προσβεβλημένο/-α άκρο/-α μπορεί να εμφανίζει κυάνωση.

Η εν τω βάθει αίσθηση του πόνου μπορεί είναι μειωμένη ή απούσα στο/στα προσβεβλημένο/-α άκρο/-α.

Ο μηριαίος σφυγμός στο/στα προσβεβλημένο/-α άκρο/-α ποικίλει από μειωμένος έως απόντας.

Η βαρύτητα των συμπτωμάτων είναι ανάλογη με τον βαθμό της αγγειακής απόφραξης. Τα συμπτώματα είναι πιο ήπια όταν η απόφραξη είναι μερική.

Άλλα πιθανά συνυπάρχοντα συμπτώματα περιλαμβάνουν έμετο, κοιλιακό πόνο ή διαταραχές στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ανάλογα με τη θέση του θρόμβου.

Οι προσβεβλημένες γάτες είναι συνήθως υποθερμικές (66% των περιστατικών). Τα κλινικά συμπτώματα της θρομοεμβολής στα πρόσθια άκρα είναι παρόμοια.

Στους σκύλους, η βαρύτητα των κλινικών συμπτωμάτων ποικίλλει. Πολλοί σκύλοι προσκομίζονται με χρόνια χωλότητα/αδυναμία των οπισθίωνων άκρων, η οποία συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως ορθοπεδική πάθηση ή μυελοπάθεια. Σε αντίθεση με τις γάτες, οι σκύλοι συχνά έχουν ικανότητα βάδισης κατά την επίσκεψη στο ιατρείο.

Σε μία μελέτη 26 σκύλων, οι 20 (77%) είχαν ικανότητα βαδίσματος, με μέση διάρκεια μη φυσιολογικού βαδίσματος 7,8 εβδομάδες (εύρος 1–52 εβδομάδες). Ψυχρά άκρα με σκληρούς και επώδυνους μύες είναι δυνατόν να εμφανιστούν και στους σκύλους, αλλά είναι λιγότερο συχνά σε σύγκριση με τις γάτες. Σε αντίθεση με τις γάτες, η συνυπάρχουσα καρδιακή νόσος είναι λιγότερο συχνή στους σκύλους. Η μελέτη των 26 σκύλων έδειξε ότι η πλειονότητα (58%) δεν είχε κάποια συνυπάρχουσα πάθηση κατά τη στιγμή της διάγνωσης, ενώ άλλη μελέτη 31 σκύλων κατέγραψε νεοπλασία (n=6), χορήγηση κορτικοστεροειδών (6), νεφρική (8) ή καρδιακή νόσο (6).

Η αρτηριακή θρομβοεμβολή στις γάτες μπορεί να διαγνωστεί μόνο με την κλινική εξέταση. Τα πέντε κύρια συμπτώματα που μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση  αρτηρικής θρομβοεμβολής των άκρων είναι:

1. πόνος στα άκρα

2. παράλυση/πάρεση

3. απουσία σφυγμού

4. ωχρότητα βλεννογόνων

5. ψυχρότητα άκρου

Τα ζώα εμφανίζουν συμπτώματα βλάβης κατώτερου κινητικού νευρώνα στα προσβεβλημένα άκρα. Η βαρύτητα ποικίλει από ήπια πάρεση έως πλήρη παράλυση.

Σε μία μελέτη, το 34% των γατών με ισχαιμική νευρομυοπάθεια διατηρούσαν κάποια κινητική λειτουργία στα προσβεβλημένα άκρα. Η πιθανότητα διατήρησης κινητικότητας ήταν μεγαλύτερη σε γάτες στις οποίες είχαν προσβληθεί τα πρόσθια άκρα ή μόνο ένα οπίσθιο άκρο.

Οι διαφορικές διαγνώσεις για αυτά τα νευρολογικά συμπτώματα περιλαμβάνουν περιφερικές νευροπάθειες (π.χ. διαβητική νευροπάθεια) και νόσους του νωτιαίου μυελού (ινοχόνδρινο έμβολο, νεοπλασία, τραύμα). Ωστόσο, με εξαίρεση το ινοχόνδρινο έμβολο και το τραύμα, η οξεία εμφάνιση συμπτωμάτων είναι σπάνια και η νεοπλασία σχετίζεται με πόνο στη σπονδυλική στήλη και όχι στα άκρα.

Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να αποκαλύψουν υπεργλυκαιμία, αζωθαιμία και αυξημένες συγκεντρώσεις μυϊκών ενζύμων (π.χ. AST, CK). Ακτινογραφίες θώρακα, ηλεκτροκαρδιογράφημα και ηχοκαρδιογραφικός έλεγχος συνιστώνται για να διαπιστωθεί εάν η γάτα πάσχει από υποκείμενη καρδιακή νόσο.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας με έγχρωμο Doppler επιβεβαιώνει τη διάγνωση Αποτελεί επίσης σημαντικό εργαλείο ελέγχου για νεοπλασία, καθώς η θρομβοεμβολή μπορεί να εμφανιστεί δευτερογενώς λόγω εμβόλων από νεοπλασματικά κύτταρα.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• Η πρόληψη  σχηματισμού νέων θρόμβων
• Η βελτίωση της αιματικής ροής
• Η ανακούφιση από τον πόνο
• Η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας της θρόμβωσης (π.χ. καρδιακή νόσος, υπερφλοιοεπινεφριδισμός, νεφροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνών)
• H υποστηρικτική αγωγή

Πρόληψη σχηματισμού νέων θρόμβων

Η ηπαρίνη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο για τη πρόληψη  σχηματισμού νέων θρόμβων.

Συχνότερα χρησιμοποιείται η τυπική ηπαρίνη (ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη,  unfractionated Heparin, UFH). Κυκλοφορεί στο εμπόριο με την ονομασία  Heparin inj 250000IU/5ml. Η ηπαρίνη αναστέλλει τον σχηματισμό των παραγόντων πήξης X και II. Πριν από την έναρξη χορήγησης ηπαρίνης, πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος πηκτικότητας (PT, aPTT, αριθμός αιμοπεταλίων).

Η συνήθης αρχική δόση είναι 250–375 IU/kg ενδοφλεβίως (IV), ακολουθούμενη από 150–250 IU/kg υποδορίως (SQ) κάθε 6–8 ώρες, ώστε να διατηρείται το aPTT σε επίπεδα 1,5–2 φορές υψηλότερα από τη βασική τιμή.

Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH), που αποτελεί μια επεξεργασμένη μορφή της κλασσικής ηπαρίνης. Η LMWH αναστέλλει την ενεργοποίηση του παράγοντα X, αλλά έχει πολύ μικρότερη δράση έναντι του παράγοντα II. Ως αποτέλεσμα, δεν απαιτείται παρακολούθηση του aPTT.

Από τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, σε γάτες έχουν χρησιμοποιηθεί η δαλτεπαρίνη (Dalteparin) σε δόση 100 IU/kg SQ κάθε 12–24 ώρες και η ενοξαπαρίνη (Enoxaparin) σε 1,0–1,5 mg/kg SQ κάθε 12–24 ώρες.

Ορισμένοι υποστηρίζουν τη μέτρηση των επιπέδων anti-Xa σε ζώα που χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Πρόκειται για μια αιματολογική εξέταση που χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση και την αξιολόγηση της αντιπηκτικής αγωγής. Υπάρχει όμως η άποψη  ότι η συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων anti-Xa και της αντιθρομβωτικής δράσης είναι μικρή.

Η κλοπιδογρέλη (εμπορικό όνομα Plavix tab 300 mg και tab 75 mg) είναι φάρμακο που έχει την ικανότητα να αναστέλλει τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στην κτηνιατρική. Η δοσολογία στο σκύλο είναι: 1–3 mg/kg από του στόματος κάθε 24 ώρες και στη γάτα: 1/4 δισκίου των 75 mg PO κάθε 24 ώρες.

Η κλοπιδογρέλη θεωρείται το βασικό φάρμακο για τη πρόληψη ισχαιμικής νευρομυοπάθειας σε γάτες που έχουν υψηλό κίνδυνο δημιουργίας θρομβοεμβολής.

Η ασπιρίνη  μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί προφυλακτικά για την πρόληψη σχηματισμού θρόμβων μέσω αναστολής της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων. Η δοσολογία στο σκύλο είναι 0,5 mg/kg PO κάθε 24 ώρες και στη γάτα 1/4 δισκίου των 81 mg PO κάθε 3 ημέρες. Μεταξύ των δυο αυτών φαρμάκων οι περισσότεροι νευρολόγοι και εντατικολόγοι προτιμούν την κλοπιδογρέλη, επειδή εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Βελτίωση της αιματικής ροής

Ο ιστικός ενεργοποιητής πλασμινογόνου (tPA – tissue plasminogen activator) είναι μια πρωτεΐνη που παράγεται κυρίως από τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αιμοφόρων αγγείων και παίζει καθοριστικό ρόλο στη διαδικασία της ινωδόλυσης (διάσπαση των θρόμβων στο αίμα) Ορισμένοι υποστηρίζουν τη χρήση του ανωτέρω θρομβολυτικού παράγοντα που κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία (Actilyse) σε δόση 0,25–1,0 mg/kg/ώρα IV έως συνολική δόση 1–10 mg/kg). Η στρεπτοκινάση είναι επίσης ένα θρομβολυτικό φάρμακο. Χορηγείται σε δόση  90.000 IU IV εντός 1 ώρας, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση [CRI] 45.000 IU/ώρα για έως και 8 ώρες.

Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση και την ασφάλειά των θρομβολυτικών φαρμάκων στα ζώα. Αναφορές υποδεικνύουν ότι το 40–70% των ζώων εμφανίζουν υπερκαλιαιμία ή βλάβη επαναιμάτωσης μετά τη διάλυση του εμβόλου. Επομένως, τα οφέλη των θρομβολυτικών παραγόντων πρέπει να σταθμίζονται προσεκτικά έναντι των δυνητικά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Γενικώς τα θρομβολυτικά δεν συνιστώνται.

Διαχείριση του πόνου

Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια συνοδεύεται από μέτριο έως έντονο πόνο. Για τον λόγο αυτό, όλα τα ζώα πρέπει να λαμβάνουν αναλγητική αγωγή, ακόμη και αν δεν παρουσιάζουν εμφανή κλινικά συμπτώματα πόνου. Καλή επιλογή αποτελούν τα οπιοειδή (π.χ. φαιντανύλη, οξυμορφόνη). Η βουπρενορφίνη παρέχει επαρκή αναλγησία στις γάτες (0,02–0,04 mg/kg IV ή IM). Πρόσφατη ανασκόπηση της χρήσης της βουπρενορφίνης για αναλγησία στις γάτες έδειξε ότι η υποδόρια χορήγηση δεν παρέχει επαρκή ανακούφιση από τον πόνο και ότι η υπογλώσσια χορήγηση παρουσιάζει ασυνεπή αποτελέσματα.

Αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου

Για την πρόληψη μελλοντικής θρομβοεμβολής θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται οι υποκείμενες αιτίες της θρομβοεμβολής. Πολλές γάτες και ορισμένοι σκύλοι πάσχουν από υποκείμενη καρδιακή νόσο που προδιαθέτει σε θρομβοεμβολική νόσο. Καρδιακά φάρμακα και άλλες αγωγές για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εφόσον υπάρχει, πρέπει να ξεκινούν σύμφωνα με τα ευρήματα του καρδιολογικού ελέγχου.

Υποστηρικτική αγωγή

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η υποθερμία είναι πολύ συχνή. Οι θερμοφόρες και άλλες άμεσες εξωτερικές πηγές θερμότητας πρέπει να αποφεύγονται, επειδή μπορεί να προκαλέσουν θερμική κάκωση σε ήδη επιβαρυμένους, ισχαιμικούς ιστούς. Συνιστώνται κουβέρτες και συστήματα θέρμανσης με θερμό αέρα. Η προσεκτική χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών πρέπει να εξετάζεται σε υποτασικούς ασθενείς και για τη διευκόλυνση απομάκρυνσης τοξικών ουσιών (π.χ. κάλιο, οργανικά οξέα) που απελευθερώνονται από κατεστραμμένους ιστούς. Η παρεντερική χορήγηση υγρών πρέπει να πραγματοποιείται με προσοχή όταν υπάρχει πιθανή καρδιακή νόσος.

Η διατροφική υποστήριξη και η φυσικοθεραπεία αποτελούν δύο πολύ σημαντικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αποκατάσταση, αλλά συχνά παραβλέπονται.

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση για την ισχαιμική νευροπάθεια είναι επιφυλακτική. Σε μία ανασκόπηση 100 γατών, ο μέσος χρόνος επιβίωσης ήταν 11,5 μήνες. Περίπου το 1/3 των γατών επέζησε του αρχικού επεισοδίου ισχαιμικής νευρομυοπάθειας. Οι υπόλοιπες είτε πέθαναν (28%) είτε υποβλήθηκαν σε ευθανασία (35%). Από τις γάτες που επιβιώνουν, περίπου το 1/3 εμφανίζει υποτροπή της θρομβοεμβολικής νόσου. Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου/ευθανασίας στις γάτες που επιβιώνουν από οξεία θρομβοεμβολική νόσο.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !