Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) είναι η τρίτη κατά σειρά συχνότητας αιτία θανάτου του ανθρώπου μετά τον καρκίνο και τα καρδιοαγγειακά νοσήματα. Πριν την εφαρμογή στην κτηνιατρική πράξη της MRI, τα ΑΕΕ διαγιγνώσκονταν σπάνια και μόνο με την ιστοπαθολογική εξέταση του εγκεφάλου μετά το θάνατο του ζώου. Σήμερα, τα αγγειακά εγκεφαλικά νοσήματα διαγιγνώσκεται συχνά λόγω της αυξημένης υποψίας από τον κτηνίατρο μετά τη νευρολογική εξέταση και λόγω της εφαρμογής της MRI στον εγκέφαλο. Η πραγματική συχνότητα εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων στα ζώα δεν είναι γνωστή.

Έμφρακτο (Infarction) είναι η περιοχή ιστού ή οργάνου που υφίσταται νέκρωση εξαιτίας αγγειακής απόφραξης με θρόμβο ή έμβολο και διακοπή της αιμάτωσης.
Θρόμβωση είναι η αγγειακή απόφραξη από θρόμβο.
Εμβολή είναι η αιφνίδια απόφραξη ενός αιμοφόρου αγγείου από υπολείμματα κατεστραμμένων κυττάρων, θρόμβου αίματος ή λίπους, τα οποία φθάνουν στο σημείο της απόφραξης από απομακρυσμένη περιοχή.
Ισχαιμία είναι η δυσλειτουργία ιστού ή οργάνου λόγω ανεπαρκούς αιμάτωσης.

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια οφείλονται σε διαταραχή της αιμάτωσης του εγκεφάλου και χαρακτηρίζονται από νευρικά συμπτώματα υπεροξείας (<6 ώρες) ή οξείας (7-24 ώρες) εμφάνισης, τα οποία είναι στάσιμα (δεν εξελίσσονται) και διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες.

Όταν τα νευρικά συμπτώματα διαρκούν λιγότερο από 24 ώρες και ακολουθεί αποκατάσταση, το γεγονός αναφέρεται ως παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (transient ischemic attack, TIA).
Σε ποσοστό 50% των σκύλων με ΑΕΕ δεν διαπιστώνεται υποκείμενη αιτία και τα επεισόδια αυτά ονομάζονται κρυπτογενή.

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ταξινομούνται σε :

Τα εγκεφαλικά επεισόδια ισχαιμικού τύπου οφείλονται στην έμφραξη ενός εγκεφαλικού αγγείου από θρόμβο ή έμβολο. Η ελάττωση της εγκεφαλικής αιμάτωσης στην περιοχή μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργικές διαταραχές, οι οποίες είναι αναστρέψιμες εφόσον αποκατασταθεί έγκαιρα η αιμάτωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Σε αντίθετη περίπτωση, επέρχεται ισχαιμική νέκρωση. Οι παθολογικές καταστάσεις που προδιαθέτουν για ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια στο σκύλο είναι:

• ο φλοιοεπινεφριδισμός
• η χρόνια νεφρική νόσος
• ο υποθυρεοειδισμός
• η υπέρταση

Ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου που φράσσουν τα έμφρακτα διακρίνονται σε:

• Περιοχικά (territorial) έμφρακτα. Είναι μεγάλα (καταλαμβάνουν μεγάλη περιοχή εγκεφαλικού παρεγχύματος) και οφείλονται σε απόφραξη μεγάλων αρτηριών του εγκεφάλου. Συχνότερα παρατηρείται έμφραξη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, η οποία αρδεύει το μεγαλύτερο μέρος του κάθε εγκεφαλικού ημισφαιρίου και της πρόσθιας παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας.
• Κενοχωριώδη (lacunar) έμφρακτα. Είναι μικρά έμφρακτα της υποφλοιώδους περιοχής, τα οποία οφείλονται σε απόφραξη μεμονωμένων μικρών αρτηριών που διεισδύουν κάθετα από την επιφάνεια προς το βάθος του εγκεφάλου (διατιτραίνοντες κλάδοι). Εντοπίζονται συχνότερα στον θάλαμο (διεγκέφαλος) και το μεσεγκέφαλο.

Η γενικευμένη ισχαιμία του εγκεφάλου, που παρατηρείται σε περιπτώσεις σοκ, καρδιακής ανακοπής ή ασφυξίας θα πρέπει να διαχωρίζεται από την εστιακή εγκεφαλική ισχαιμία, η οποία οφείλεται σε οξεία έμφραξη αρτηρίας από θρόμβο ή έμβολο.

Τα αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια οφείλονται στη ρήξη ενός εγκεφαλικού αγγείου με συνέπεια την πρόκληση ενδοεγκεφαλικής ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Οι παθολογικές καταστάσεις που προδιαθέτουν σε αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στο σκύλο είναι :

• η παρασίτωση με το παράσιτο angiostrongylus vasorum
• τα πρωτογενή και μεταστατικά νεοπλάσματα του εγκεφάλου
• η υπέρταση
• ο φλοιοεπινεφριδισμός
• η χρόνια νεφρική νόσος
• οι πηκτικές διαταραχές
• ο υποθυρεοειδισμός

Οι αναφορές για ισχαιμικά ή αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια στη γάτα είναι λίγες. Συνήθως συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ηπατική νόσος ή νεφρική νόσος.

Τα ισχαιμικού τύπου εγκεφαλικά επεισόδια εμφανίζονται σε σκύλους μέσης ή μεγάλης ηλικίας (μέση ηλικία 8–9 έτη) οποιασδήποτε φυλής. Τα παρεγκεφαλιδικά έμφρακτα είναι συχνότερα σε μικρόσωμες φυλές.
Η φυλή Cavalier King Charles Spaniel φαίνεται να έχει προδιάθεση για ισχαιμικά έμφρακτα, λόγω πιθανόν της υψηλής συχνότητας εμφάνισης καρδιοπαθειών, κληρονομικών διαταραχών των αιμοπεταλίων ή μεταβολών της αιματικής ροής στη βασική αρτηρία λόγω δυσπλασίας τύπου Chiari.
Οι μεγαλόσωμες φυλές σκύλων αναφέρεται ότι έχουν υψηλότερη συχνότητα κενοχωριωδών εμφράκτων (lacunar). Η φυλή Greyhound φαίνεται να έχει προδιάθεση για παρεγκεφαλιδικά έμφρακτα.

Η εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων είναι συνήθως υπεροξεία έως οξεία. Τα κλινικά συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονται τις πρώτες 24 ώρες. Ζώα με επιδείνωση των κλινικών συμπτωμάτων μετά από τις πρώτες 24 ώρες θα πρέπει να διερευνώνται για άλλη αιτιολογία.

Τα κλινικά συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση της βλάβης (περιοχή ισχαιμίας). Έμφρακτα στην περιοχή του εδάφους της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας προκαλούν καταναγκαστική κυκλική κίνηση προς την πλευρά της βλάβης, ημιπάρεση από την απέναντι της βλάβης πλευρά και/ή ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης ή οπτικά ελλείμματα από την απέναντι της βλάβης πλευρά.

Τα παρεγκεφαλιδικά έμφρακτα, συνήθως, προκαλούν συμπτώματα παράδοξου κεντρικού αιθουσαίου συνδρόμου. Σε αυτή την περίπτωση, τα ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης και η απουσία του αντανακλαστικού απειλής είναι πάντα από την ίδια πλευρά με το έμφρακτο. Το «παράδοξο» είναι η κλίση της κεφαλής, που είναι από την απέναντι πλευρά της βλάβης και ο νυσταγμός, που η βραδεία φάση έχει κατεύθυνση προς την απέναντι πλευρά της βλάβης.

Τα έμφρακτα του θαλάμου προκαλούν συνήθως, αιθουσαία συμπτώματα με κλίση (και ενδεχομένως στροφή) της κεφαλής, στραβισμό, νυσταγμό και αταξία. Η ακριβής αιτία της αιθουσαίας δυσλειτουργίας δεν είναι σαφής, αλλά μπορεί να οφείλεται σε διακοπή των θαλαμικών οδών προς την παρεγκεφαλίδα και τους αιθουσαίους πυρήνες ή σε βλάβη της έσω επιμήκους δεσμίδας, η οποία ευρίσκεται κάτω από την τετάρτη κοιλία.
Κενοχωριώδη έμφρακτα του θαλάμου ή του μέσου εγκεφάλου διαγιγνώσκονται συνήθως τυχαία («σιωπηλό κενοχωριώδες έμφρακτο») κατά την απεικόνιση του εγκεφάλου με MRI για άλλους λόγους.

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και τα παροδικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια μπορεί να προκαλέσουν επιληπτικές κρίσεις, οι οποίες ταξινομούνται ως πρώιμες ή όψιμες ανάλογα με το χρόνο εμφάνισής τους μετά το επεισόδιο. Οι πρώιμες εμφανίζονται σε λιγότερο και οι όψιμες επιληπτικές κρίσεις σε περισσότερο από 7 ημέρες μετά το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι επιληπτικές κρίσεις μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να είναι εστιακές ή γενικευμένες. Μερικές φορές, εκδηλώνεται επιληπτική κατάσταση (status epilepticus).

Στον άνθρωπο το ποσοστό εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κυμαίνεται μεταξύ 2% – 16%.
Τα δεδομένα για τη συχνότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο στο σκύλο είναι περιορισμένα. Σε μια μελέτη που αφορούσε 33 σκύλους με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 2 σκύλοι (6%) με ισχαιμικό έμφρακτο στον πρόσθιο εγκέφαλο παρουσίασαν επαναλαμβανόμενες γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις σε 10 και 31 εβδομάδες μετά τη διάγνωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Για τη διάγνωση απαιτείται απεικόνιση του εγκεφάλου με MRI. Αιματολογικές εξετάσεις και ακτινογραφίες θώρακος θα πρέπει να πραγματοποιούνται πριν από τη MRI, τόσο για την αναζήτηση πιθανού συστηματικού αιτίου των νευρικών συμπτωμάτων όσο και για προαναισθητικό έλεγχο. Η αρτηριακή πίεση του ζώου πρέπει να ελέγχεται συχνά.
Τα ευρήματα στη MRI εξαρτώνται από τον τύπο του εμφράκτου. Το έμφρακτο απεικονίζεται στη MRI 12–24 ώρες μετά την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων.
Η κλασική εικόνα ενός ισχαιμικού εμφράκτου είναι μια καλά περιγεγραμμένη ενδοπαρεγχυματική βλάβη, με πολύ αυξημένο σήμα σε ακολουθίες Τ2 και FLAIR, με σήμα χαμηλής έντασης σε ακολουθία Τ1 και με ελάχιστη ή καθόλου ενίσχυση μετά την χορήγηση σκιαγραφικού. Αν υπάρχει ενίσχυση, συνήθως είναι ήπια, διάχυτη ή περιφερική.
Η εικόνα των αιμορραγικών εμφράκτων στη MRI είναι ιδιαίτερα μεταβλητή και εξαρτάται από την ηλικία του αιματώματος.
Η αξονική τομογραφία (CT) ενός ισχαιμικού εμφράκτου μπορεί να απεικονίζει μόνο οίδημα, με ήπιο φαινόμενο μάζας (mass effect) και ελαφρά σκιαγραφική ενίσχυση.


Πρόσθετες εξετάσεις (εφόσον υπάρχει υποψία εμφράκτου στη MRI)


Συνιστώνται οι ακόλουθες εξετάσεις:

• Γενική ούρων με λόγο πρωτεϊνών : κρεατινίνης (UPC) (αξιολόγηση νεφρικής λειτουργίας)
• Ενδοκρινολογικός έλεγχος (μέτρηση θυρεοειδικών ορμονών και TSH, δοκιμή διέγερσης με ACTH ή δοκιμή καταστολής με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης σε περίπτωση υποψίας υπερφλοιοεπινεφριδισμού)
• Υπερηχογράφημα κοιλίας
• Έλεγχος πηκτικότητας, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης D-dimers και των επιπέδων αντιθρομβίνης-III
• Καθημερινές μετρήσεις αρτηριακής πίεσης
• Ορολογικός έλεγχος για Ερλιχίωση, εάν πρόκειται για αιμορραγικό έμφρακτο ή υπάρχει αύξηση του UPC
• Υπερηχοκαρδιογράφημα, εάν ο ασθενής έχει καρδιακό φύσημα

Η θεραπεία είναι υποστηρικτική.
Η αντιμετώπιση του οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να επικεντρώνεται στη προσπάθεια διατήρησης επαρκούς εγκεφαλικής αιματικής ροής, με τη χορήγηση υγρών ενδοφλεβίως, μαννιτόλης ή υπέρτονου φυσιολογικού ορού εάν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Το ζώο πρέπει να βρίσκεται σε κατάκλιση με ανυψωμένη την κεφαλή και τον αυχένα.

Η υποστηρικτική φροντίδα περιλαμβάνει γενική νοσηλευτική φροντίδα, φροντίδα της ουροδόχου κύστης και φυσικοθεραπεία. Τα υποκείμενα συστηματικά νοσήματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανάλογα.
Στην ανθρώπινη ιατρική, τα αντιαιμοπεταλιακά (π.χ. κλοπιδογρέλη, ασπιρίνη) ή τα αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη) συνταγογραφούνται συχνά για τη μείωση του κινδύνου μελλοντικού εγκεφαλικού. Η χρήση τους δεν έχει μελετηθεί πλήρως στην κτηνιατρική, αλλά μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με ισχαιμικό έμφρακτο.
Ινωδολυτική θεραπεία (fibrinolytic therapy). Στην ανθρώπινη ιατρική, ο ενεργοποιητής του πλασμινογόνου ιστού (TPA) όταν χορηγείται εντός των πρώτων 4,5 ωρών από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την πρόγνωση.

Δεν υπάρχουν δεδομένα ότι η θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή παρέχει νευροπροστασία, αντίθετα τα γλυκοκορτικοστεροειδή αυξάνουν τις πιθανότητες γαστροεντερικών επιπλοκών και εμβολής.

Η πρόγνωση ποικίλει. Τα περισσότερα ζώα με εγκεφαλικό έμφρακτο ισχαιμικού τύπου αποκαθίστανται μέσα σε λίγες εβδομάδες μόνο με υποστηρικτικά μέτρα. Μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2013 (Gredal κ.ά.) ανέφερε ότι το 23% των σκύλων με ισχαιμικό έμφρακτο κατέληξε εντός του πρώτου μήνα. Όσοι σκύλοι επιβίωσαν μετά τον πρώτο μήνα είχαν κατά μέσο όρο χρόνο επιβίωσης 505 ημέρες.

Σε ζώα με ισχαιμικό έμφρακτο, η συνύπαρξη άλλων νοσημάτων έχει συσχετιστεί με μειωμένη επιβίωση.
Μελέτη σε περιστατικά μη τραυματικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας (Lowrie κ.ά.) ανέφερε ευνοϊκή μακροχρόνια έκβαση στο 60% των σκύλων με μονήρη βλάβη μεγέθους ≥5 mm και στο 67% των σκύλων με πολλαπλές βλάβες μεγέθους <5 mm, ενώ μόνο το 30% των σκύλων με πολλαπλές βλάβες μεγέθους ≥5 mm είχε ευνοϊκή έκβαση.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !