Πρωτογενή Νεοπλάσματα Εγκεφάλου

Τα πρωτογενή νεοπλάσματα του εγκεφάλου προέρχονται από ιστό του εγκεφαλικού παρεγχύματος (νευρικά κύτταρα, νευρογλοία) ή από κύτταρα του επενδύματος και των μηνίγγων ή από αγγειακά στοιχεία (π.χ. χοριοειδή πλέγματα). Η συχνότητα εμφάνισης των πρωτογενών εγκεφαλικών όγκων σε σκύλους είναι περίπου 2,6%  και σε γάτες 2,2%.

Το συχνότερο πρωτογενές νεόπλασμα του εγκεφάλου τόσο στο σκύλο όσο και στη γάτα είναι το μηνιγγίωμα. Τα γλοιώματα (π.χ. αστροκύττωμα, ολιγοδενδρογλοίωμα) και τα νεοπλάσματα των χοριοειδών πλεγμάτων παρατηρούνται συχνότερα στο σκύλο σε σχέση με τη γάτα.

Οι κακοήθεις όγκοι του εγκεφάλου παρατηρούνται συχνότερα από τους καλοήθεις. Ανεξάρτητα, όμως, από το αν ο όγκος είναι καλοήθης ή κακοήθης, είναι μια μάζα που καταλαμβάνει χώρο στον εγκέφαλο, ο οποίος βρίσκεται μέσα σε ένα άκαμπτο  οστέινο κρανίο.  Ως συνέπεια είναι οι διαταραχές στη λειτουργία του εγκεφάλου που συχνά εκδηλώνονται με βαριά κλινικά συμπτώματα ανεξαρτήτως καλοήθειας ή κακοήθειας.

• Μηνιγγίωμα
• Γλοίωμα
  • Αστροκύττωμα
  • Ολιγοδενδρογλοίωμα
• Όγκος χοριοειδούς πλέγματος
• Επενδύμωμα
• Πρωτογενές λέμφωμα ΚΝΣ
• Πρωτογενείς νευροεκτοδερμικοί όγκοι (PNET)*
  • Οσφρητικό νευροβλάστωμα
  • Μυελοβλάστωμα
• Πρωτογενές ιστιοκυτταρικό σάρκωμα (γνωστό και ως κακοήθης ιστιοκυττάρωση)

* Οι νευροεκτοδερμικοί όγκοι είναι μια ομάδα σπάνιων κακοήθων όγκων που προέρχονται από κύτταρα του νευροεκτοδέρματος, δηλαδή εμβρυϊκού ιστού από τον οποίο αναπτύσσονται το νευρικό σύστημα και ορισμένοι άλλοι ιστοί.

Οι εγκεφαλικοί όγκοι διαγιγνώσκονται συχνότερα σε ηλικιωμένους σκύλους και γάτες. Η μέση ηλικία σε πολλές μελέτες είναι περίπου 9 έτη στους σκύλους και 10 έτη στις γάτες, αν και περιστασιακά εντοπίζονται και σε νεαρώτερα ζώα. Το μηνιγγίωμα έχει αναφερθεί σε νεαρές γάτες με βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου I (MPS I). Σε μία μικρή μελέτη, 4 από τις 7 με γάτες με βλεννοπολυσακχαρίδωση τύπου I είχαν μηνιγγίωμα και ήταν κάτω των 3 ετών. Το μηνιγγίωμα είναι ελαφρώς συχνότερο σε αρσενικές γάτες, χωρίς σημαντική διαφορά μεταξύ φύλων.

Από όλες τις φυλές των σκύλων η φυλή Golden Retriever και Boxer αναπτύσσουν συχνότερα όγκο στον εγκέφαλο. Το μηνιγγίωμα είναι συχνότερο στη φυλή Golden Retriever και σε δολιχοκεφαλικές φυλές, ενώ τα γλοιώματα είναι συχνότερα στη φυλή Boxer και σε βραχυκεφαλικές φυλές.

Στις γάτες δεν φαίνεται να υπάρχει φυλετική προδιάθεση.

Τα κλινικά συμπτώματα είναι συνήθως χρόνια με προοδευτική επιδείνωση, αλλά δεν είναι σπάνια η οξεία ή υποξεία εμφάνιση, λόγω αιφνίδιων αλλαγών της ενδοκράνιας πίεσης, οξείας αιμορραγίας ή αποφρακτικού υδροκεφάλου.

Οι επιληπτικές κρίσεις είναι το συχνότερο σύμπτωμα στους σκύλους, ενώ στις γάτες το συχνότερο σύμπτωμα είναι η αλλαγή συμπεριφοράς. Οι σκύλοι με γλοιώματα έχουν 3,6 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν επιληπτικές κρίσεις. Στις γάτες παρατηρούνται συχνά μη ειδικά συμπτώματα όπως λήθαργος, ανορεξία και απώλεια βάρους.

α συμπτώματα  των νεοπλασμάτων του εγκεφάλου οφείλονται στη συμπίεση και/ή στη διήθηση του νευρικού ιστού από τα καρκινικά κύτταρα με συνέπεια τη δημιουργία οιδήματος, φλεγμονής και αιμορραγίας γύρω από το νεόπλασμα.  Μερικές φορές τα νεοπλάσματα παρεμποδίζουν την παροχέτευση του ΕΝΥ και τότε δημιουργείται υδροκέφαλος.

Η συχνότητα εκδήλωσης επιληπτικών κρίσεων σε ζώα με εγκεφαλικό νεόπλασμα είναι περίπου 45% στους σκύλους και 23% στις γάτες.

Το είδος των συμπτωμάτων εξαρτάται από το σημείο εντόπισης του όγκου.

Πρόσθιος εγκέφαλος	Εγκεφαλικό στέλεχος	Παρεγκεφαλίδα
Επιληπτικές κρίσεις	Διαταραχή επιπέδου συνείδησης	Δυσμετρία (κυρίως υπερμετρία)
Αλλαγή συμπεριφοράς / επιθετικότητα	Δυσλειτουργία κρανιακών νεύρων (III–XII)	Παρεγκεφαλιδική αταξία
Διαταραχή επιπέδου συνείδησης	Διαταραχές βάδισης	Ταλάντωση κορμού
Καταναγκαστική βάδιση ή κυκλική πορεία	Αιθουσαία συμπτώματα	Αιθουσαία δυσλειτουργία
Πίεση της κεφαλής σε αντικείμενα
«Κόλλημα» σε γωνίες
Βλέμμα στο κενό
Υπεραισθησία
Διαταραχές όρασης
Ακράτεια ούρων ή κοπράνων

Η οριστική διάγνωση απαιτεί βιοψία και ιστολογική εξέταση. Ωστόσο, συχνά μπορεί να τεθεί ισχυρή κλινική υποψία με βάση τις απεικονιστικές και άλλες εξετάσεις.

Πριν από τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας, θα πρέπει να πραγματοποιούνται βασικές αιματολογικές εξετάσεις και ακτινογραφίες θώρακα, τόσο για τον αποκλεισμό συστηματικής αιτίας των νευρολογικών συμπτωμάτων όσο και ως προαναισθητικός έλεγχος. Ο πλήρης αιματολογικός έλεγχος (CBC), το βιοχημικό προφίλ και η γενική ούρων είναι συνήθως φυσιολογικά, εφόσον δεν συνυπάρχουν άλλα συστηματικά ή μεταβολικά νοσήματα.

Η αρτηριακή πίεση πρέπει να μετράται για έλεγχο της συστηματικής υπέρτασης ως πιθανή αιτία των κλινικών συμπτωμάτων. Η αυξημένη αρτηριακή πίεση μπορεί επίσης να αποτελεί ένδειξη αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (ICP), όπως για παράδειγμα υπέρταση με ταυτόχρονη βραδυκαρδία (αντανακλαστικό Cushing).

Ακτινογραφίες θώρακα πρέπει να λαμβάνονται για τον έλεγχο πρωτογενών ή μεταστατικών νεοπλασιών, πνευμονίας ή άλλων πνευμονικών παθήσεων, καθώς και καρδιαγγειακής νόσου. Στη μελέτη των Snyder et al., το 19% των σκύλων με πρωτογενή εγκεφαλικό όγκο εμφάνιζαν παθολογία στην θωρακική κοιλότητα, όπως πιθανολογούμενη μεταστατική νεοπλασία (8 σκύλοι), πνευμονία (5 σκύλοι), μεγαοισοφάγο (3 σκύλοι), μεγαοισοφάγο με εισρόφηση και πνευμονία (1 σκύλος) και καρδιακή ανεπάρκεια (1 σκύλος).

Η απεικόνιση της κοιλίας (ακτινογραφίες, υπέρηχος) πραγματοποιείται σπανιότερα στο πλαίσιο της διερεύνησης ύποπτης ενδοκράνιας νεοπλασίας. Ωστόσο, ενδείκνυται εάν το ιστορικό ή η κλινική εξέταση υποδηλώνουν υποψία κοιλιακής νόσου.

Σε όλα τα ζώα με υποψία ενδοκράνιας νόσου χρειάζονται προηγμένες απεικονιστικές εξετάσεις. Η MRI έχει πλεονεκτήματα έναντι της CT.

 Παρακάτω παρατίθενται τα συνήθη χαρακτηριστικά μαγνητικής τομογραφίας των επιμέρους τύπων όγκων.

Μηνιγγίωμα

• Εξωπαρεγχυματική εντόπιση (εκτός του εγκεφαλικού ιστού)
• Ευρεία βάση κατά μήκος του κρανίου, του δρέπανου του εγκεφάλου ή του σκηνιδίου της παρεγκεφαλίδας
• Σαφή όρια
• Συνήθως μέτρια έως έντονη, ομοιογενής ενίσχυση με σκιαγραφικό
• Πιθανή παρουσία αποτιτανώσεων
• Πιθανή παρουσία «ουράς σκληρής μήνιγγας» (dural tail), δηλαδή επέκταση του όγκου ή της ενίσχυσης κατά μήκος των μηνίγγων
  (Σημείωση: η dural tail μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλα νεοπλασματικά ή μη νεοπλασματικά νοσήματα)

Γλοίωμα

• Ενδοπαρεγχυματική εντόπιση
• Μεταβλητό σχήμα, συχνά με ασαφή όρια
• Ενδεχόμενη ενδο-ογκική αιμορραγία
• Μεταβλητή ενίσχυση με σκιαγραφικό
• Τα «κλασικά» γλοιώματα παρουσιάζουν περιφερική ενίσχυση (“δακτυλιοειδή”)
  (Σημείωση: η δακτυλιοειδής ενίσχυση παρατηρείται και σε άλλα νοσήματα)
• Συχνότερα στον εγκέφαλο και το διεγκέφαλο

Όγκος χοριοειδούς πλέγματος

• Εξωπαρεγχυματικοί όγκοι που προέρχονται από το χοριοειδές πλέγμα των πλαγίων, τρίτης ή τέταρτης κοιλίας
• Συνήθως σαφή όρια
• Έντονη και ομοιογενής ενίσχυση με σκιαγραφικό
• Πιθανός υδροκέφαλος λόγω απόφραξης ροής ΕΝΥ ή υπερπαραγωγής

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης του ΕΝΥ ποικίλλουν από φυσιολογικά έως ήπια παθολογικά. Η αύξηση του αριθμού των κυττάρων (πλειοκυττάρωση) είναι λιγότερο συχνή στη νεοπλασία σε σύγκριση με την εγκεφαλίτιδα (φλεγμονή). Συχνά παρατηρείται αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης με φυσιολογικό αριθμό κυττάρων (λευκωματινοκυτταρικός διαχωρισμός, albuminocytologic dissociation).

Νεοπλασματικά κύτταρα ανιχνεύονται σπάνια. Η λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση είναι συχνή στο λέμφωμα του ΚΝΣ. Μηνιγγίωμα και λέμφωμα συχνά προκαλούν ουδετεροφιλική πλειοκυττάρωση.

Η λήψη ΕΝΥ είναι αμφιλεγόμενη σε περιπτώσεις με υποψία εγκεφαλικού όγκου αφενός μεν λόγω κινδύνου εγκεφαλικής κήλης από αιφνίδια μεταβολή της ενδοκράνιας πίεσης αφετέρου δε τα αποτελέσματα της ανάλυσης σπάνια οδηγούν σε οριστική διάγνωση. Υπάρχει μια θεωρία που υποστηρίζει ότι η αιφνίδια μεταβολή της ενδοκράνιας πίεσης καθώς ρέει το ΕΝΥ (από τη βελόνα παρακέντησης) μπορεί να προκαλέσει εγκολεασμό του εγκεφάλου. Ως εκ τούτου πολλοί νευρολόγοι δεν προχωρούν σε λήψη ΕΝΥ σε ζώα με υποψία όγκου στον εγκέφαλο.

Η θεραπεία των πρωτογενών νεοπλασμάτων του εγκεφάλου χωρίζεται στην υποστηρικτική και την οριστική.

Η υποστηρικτική θεραπεία έχει σκοπό την ανακούφιση των δευτερογενών συνεπειών του νεοπλάσματος, ενώ η οριστική θεραπεία έχει σκοπό τη μείωση της μάζας του όγκου ή την ολική εξαίρεσή του.

Η υποστηρικτική θεραπεία περιλαμβάνει:

• τη χορήγηση πρεδνιζολόνης σε αντιφλεγμονώδη δοσολογία (0,5 mg/kg/12ωρο), που μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί ανάλογα με την ανταπόκριση του ζώου. Η πρεδνιζολόνη μειώνει την ενδοκράνια πίεση μετριάζοντας το εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από τον όγκο και επίσης, μειώνει την παραγωγή ΕΝΥ
• τη χορήγηση αντιεπιληπτικής θεραπείας σε όλα τα ζώα με επιληπτικές κρίσεις. Προτείνεται η χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων νέας γενεάς όπως η λεβετιρακετάμη (LEV), η ζονισαμίδη (ZNS) ή η λακοσαμίδη (LCM) διότι έχουν ολιγότερες φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με τα φάρμακα που χορηγούνται για το νεόπλασμα (π.χ. κορτικοστεροειδή, αντινεοπλασματικά) και σπάνια παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες

Στις οριστικές θεραπείες περιλαμβάνονται η χειρουργική εξαίρεση ολόκληρου του όγκου ή όσο το δυνατόν μεγαλύτερης μάζας του σε συνδυασμό με ή χωρίς ακτινοθεραπεία. Παρότι, με βάση τις παραδοσιακές απόψεις, η χημειοθεραπεία θεωρείται αναποτελεσματική για την αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων του εγκεφάλου στο σκύλο και τη γάτα λόγω της μειωμένης ικανότητας των περισσοτέρων φαρμάκων να διαπεράσουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, ακόμα και όταν αυτός διαταραχτεί από την παρουσία του όγκου, σε αρκετές σύγχρονες μελέτες αναφέρεται η χορήγηση αντινεοπλασματικών φαρμάκων με ικανοποιητικά αποτελέσματα.

Σε περίπτωση γλοιώματος προτείνεται η χορήγηση νιτροζουριών όπως η λομουστίνη (lomustine, CCNU) και η καρμουστίνη (carmustine, BCNU). Αυτοί οι αλκυλιούντες παράγοντες έχουν υψηλή λιποδιαλυτότητα και διαπερνούν εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η λομουστίνη χορηγείται από το στόμα σε δοσολογία 60 mg/m² στους σκύλους κάθε 6-8 εβδομάδες.Επειδή μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ουδετεροπενία, απαιτείται γενική εξέταση αίματος κάθε εβδομάδα ή κάθε δυο εβδομάδες κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αρχίζοντας μια εβδομάδα μετά την έναρξή της. Αν ο αριθμός των ουδετερόφιλων γίνει μικρότερος από 1000 κύτταρα/ml πρέπει να αρχίσει θεραπεία με ευρέως φάσματος αντιβιοτικά. Για το μεταβολισμό της λομουστίνης στο ήπαρ ενεργοποιούνται τα ένζυμα του κυτοχρώματος P450 με συνέπεια η σύγχρονη χορήγηση φαινοβαρβιτάλης η οποία επάγει τα ένζυμα αυτά, μπορεί να προκαλέσει αύξηση του μεταβολισμού της λομουστίνης και μείωση της δραστικότητας της. Επομένως, σε σκύλους που σχεδιάζεται η χορήγηση λομουστίνης, θα πρέπει για αντιεπιληπτική θεραπεία να χορηγούνται ΑΕΦ εκτός της φαινοβαρβιτάλης όπως για παράδειγμα λεβετιρακετάμη ή ζονισαμίδη.

Για τη θεραπεία του εγκεφαλικού μηνιγγιώματος στο σκύλο προτείνεται η θεραπεία με το αντινεοπλασματικό φάρμακο υδροξυκαρβαμίδη (hydroxyurea) σε δοσολογία 30-50mg/kg χορηγούμενο 3 ημέρες την εβδομάδα. Η υδροξυκαρβαμίδη χορηγείται, επίσης, για τη συντηρητική αντιμετώπιση του μηνιγγιώματος στη γάτα σε δοσολογία 20mg/kg/ημέρα.

Η ακτινοθεραπεία συνιστάται:

• Μετά από χειρουργική αφαίρεση του όγκου  σε σκύλους
• Μετά από ατελή αφαίρεση του όγκου σε γάτες
• Σε μη χειρουργήσιμους όγκους
• Όταν ο ιδιοκτήτης δεν επιθυμεί χειρουργείο

Η πρόγνωση για τα ζώα με νεόπλασμα του εγκεφάλου στα οποία χορηγείται μόνο υποστηρικτική θεραπεία είναι δυσμενής. Τα περισσότερα ζώα πεθαίνουν ή γίνεται ευθανασία λόγω επιδείνωσης των νευρολογικών συμπτωμάτων σε 1-6 μήνες μετά τη διάγνωση.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !