Σύνδρομο Wobbler

Η αυχενική σπονδυλομυελοπάθεια ή Σύνδρομο Wobbler (Cervical spondylomyelopathy, CSM) προκαλείται από ποικίλες δομικές ανωμαλίες της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, που έχουν ως αποτέλεσμα τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή/και των ριζών των νωτιαίων νεύρων, οδηγώντας σε κλινικά συμπτώματα αυχενικής μυελοπάθειας ή/και ριζοπάθειας.

Στις υποκείμενες δομικές ανωμαλίες που μπορεί να προκαλέσουν CSM περιλαμβάνονται:

• Η υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων των σπονδύλων
• Η υπερτροφία των συνδέσμων της ΣΣ
• Η αστάθεια των αυχενικών σπονδύλων
• Η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα
• Η προβολή μεσοσπονδύλιου δίσκου τύπου ΙΙ

Η αιτιολογία των δομικών ανωμαλιών της αυχενικής μοίρας της ΣΣ είναι πολυπαραγοντική και σχετίζεται με γενετική προδιάθεση, σωματική διάπλαση, ρυθμό ανάπτυξης, διατροφικούς παράγοντες και μηχανικό στρες.

Περίπου το 50% των μεγαλόσωμων φυλών σκύλων με CSM παρουσιάζει συμπίεση του νωτιαίου μυελού σε ένα μόνο σημείο, ενώ το υπόλοιπο ποσοστό έχει πολλαπλές εστίες συμπίεσης. Στους γιγαντόσωμους σκύλους, η πολυεστιακή προσβολή είναι συχνότερη (έως 80%).

Τα πιο συχνά σημεία εντόπισης στους σκύλους μεγαλοσώμων φυλών είναι τα μεσοσπονδύλια διαστήματα Α6–7 και Α5–6 (περίπου 90% των περιπτώσεων). Στους σκύλους γιγαντόσωμων φυλών συχνότερα προσβάλλεται το μεσοσπονδύλιο διάστημα Α6–7, αλλά εμπλέκονται συχνά και τα μεσοσπονδύλια διαστήματα Α5–6 και Α4–5.

Η CSM εμφανίζεται συχνότερα σε μεγαλόσωμες και γιγαντόσωμες φυλές σκύλων. Παρατηρούνται δυο μορφές:

• Η οστική μορφή (osseous related). Οφείλεται σε υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων των σπονδύλων, των συνδέσμων ή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Παρατηρείται κυρίως σε σκύλους ηλικίας έως 4 ετών. Η φυλή Great Dane προσβάλλεται συχνότερα.  
• Η δισκογενής μορφή (disc related, DAWS) παρατηρείται συχνότερα σε σκύλους μέσης ή μεγάλης ηλικίας της φυλής κυρίως Doberman Pinschers (μέση ηλικία 6,8 έτη) αλλά και σε άλλες μεγαλόσωμες φυλές (μέση ηλικία 7,9 έτη).

Το συχνότερο κλινικό σύμπτωμα είναι η χρόνια, προοδευτικά επιδεινούμενη διαταραχή της βάδισης. Μερικές φορές μπορεί να παρατηρηθεί οξεία επιδείνωση.

Συχνά ευρήματα της νευρολογικής εξέτασης είναι ο αυχενικός πόνος και τα ελλείμματα στις αντιδράσεις θέσης και στα τέσσερα άκρα λόγω διαταραχής της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας στην αυχενική μοίρα του ΝΜ.

Με την εξέλιξη της νόσου, εμφανίζεται στα οπίσθια άκρα:

• αταξία
• μεγάλος διασκελισμό και παραμονή του άκρου στη φάση αιώρησης περισσότερο χρόνο από το φυσιολογικό (long-strided/over-reaching gait)

Η συμμετοχή των προσθίων άκρων εξαρτάται από τη θέση της βλάβης:

• Όταν η βλάβη εντοπίζεται στα νευροτόμια Α1-Α5 τότε στα πρόσθια άκρα παρατηρείται μεγάλος διασκελισμός και επίσης μεγάλος ή φυσιολογικός διασκελισμός στα οπίσθια. Το αντανακλαστικό της κάμψης στα πρόσθια άκρα είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
• Όταν η βλάβη εντοπίζεται στα νευροτόμια Α6-Θ2 (αυχενικό όγκωμα) τότε στα πρόσθια άκρα παρατηρείται μικρός διασκελισμός με δύσκαμπτα βήματα και στα οπίσθια μεγάλος διασκελισμός (βάδιση δυο ταχυτήτων). Το αντανακλαστικό της κάμψης στα πρόσθια άκρα είναι μειωμένο ή απόν.

 Για την οριστική διάγνωση είναι απαραίτητες οι απεικονιστικές εξετάσεις.

Οι αιματολογικές εξετάσεις είναι συνήθως φυσιολογικές, αλλά συνιστώνται για τον προαναισθητικό έλεγχο και εντοπισμό συστηματικών νοσημάτων.

Συχνά γίνονται και συμπληρωματικές εξετάσεις στις οποίες περιλαμβάνονται:

• Ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ)
  • Έλεγχος του παράγοντα von Willebrand (ιδίως σε Dobermans)
  • Υπερηχοκαρδιογράφημα (για αποκλεισμό διατατικής μυοκαρδιοπάθειας)
  • Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας

Με την απλή ακτινογραφία απεικονίζονται ορισμένες οστικές ανωμαλίες όπως η υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων και η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, αλλά δεν απεικονίζονται οι μαλακοί ιστοί. Με την απλή ακτινογραφία μπορεί να αποκλειστούν άλλες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. δισκοσπονδυλίτιδα, νεοπλασία, τραύμα).

Με τη μυελογραφία μπορεί να απεικονιστεί το σημείο της συμπίεσης του ΝΜ. Επίσης με δυναμικές λήψεις (κάμψη, έκταση, έλξη) μπορεί να διαφοροποιηθούν στατικές από δυναμικές βλάβες.  .
Ο συνδυασμός CT με μυελογραφία βελτιώνει την απεικόνιση των οστικών δομών και των συμπιέσεων.

Η MRI είναι η μέθοδος εκλογής (gold standard), καθώς σε αυτή απεικονίζονται άριστα οι μαλακοί ιστοί (μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, σύνδεσμοι και νωτιαίος μυελός).
Επιπλέον, μπορεί να ανιχνευτούν ενδομυελικές αλλοιώσεις (π.χ. οίδημα, γλοίωση).

Η αντιμετώπιση της CSM είναι αμφιλεγόμενη και περιλαμβάνει συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία, ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, τον τύπο της βλάβης και τις προτιμήσεις του ιδιοκτήτη.

Συντηρητική θεραπεία

Αν CSM συνοδεύεται με ήπια συμπτώματα χωρίς επιδείνωση μπορεί να προταθεί συντηρητική θεραπεία. Σε μία μελέτη, περίπου ποσοστό 80% των σκύλων με ήπια συμπτώματα CSM παρέμειναν σταθεροί ή βελτιώθηκαν με συντηρητική θεραπεία.

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει:

• Περιορισμό κινητικής δραστηριότητας (απόλυτη ανάπαυση 3–4 εβδομάδες, μικρές βόλτες με λουρί, χωρίς σκαλοπάτια ή άλματα, χρήση σαμαριού αντί για κολάρο).
• Αντιφλεγμονώδη θεραπεία: ΜΣΑΦ για ήπιες περιπτώσεις και κορτικοστεροειδή για σοβαρότερες (π.χ. πρεδνιζόνη 0,5 mg/kg PO κάθε 12 ώρες για 2–3 εβδομάδες με σταδιακή μείωση).
• Αναλγητικά: Γκαμπαπεντίνη (5–10 mg/kg PO κάθε 12 ώρες) για χρόνιο πόνο. Εναλλακτικά τραμαδόλη, αμανταδίνη, οπιοειδή ή έμπλαστρα φαιντανύλης.
• Φυσικοθεραπεία: Εξατομικευμένα προγράμματα αποκατάστασης για βελτίωση μυϊκού τόνου και συντονισμού.
• Εναλλακτικές θεραπείες: Βελονισμός.
• Διατροφή: Περιορισμός θερμίδων και πρωτεΐνης σε αναπτυσσόμενους σκύλους με οστικές αλλοιώσεις.

Χειρουργική θεραπεία

Ενδείκνυται σε προοδευτικά επιδεινούμενη ή σοβαρή νευρολογική δυσλειτουργία (π.χ τετραπάρεση). Η επιλογή τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο και τη θέση της βλάβης.
Υπάρχουν πάνω από 27 τεχνικές, που χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες:

• Άμεση αποσυμπίεση (π.χ. ventral slot, ραχιαία πεταλεκτομή, ημιπεταλεκτομή)
• Έμμεση αποσυμπίεση και σταθεροποίηση (distraction-stabilization).

Η κοιλιακή (ventral) προσπέλαση είναι προτιμότερη για δισκογενείς προβολές, ενώ η ραχιαία (dorsal) για πολλαπλές ή ραχιοπλάγιες συμπιέσεις.

Η πρόγνωση εξαρτάται από:

• τη σοβαρότητα και τη διάρκεια των συμπτωμάτων
• τον αριθμό των σημείων συμπίεσης
• και την ανταπόκριση στη θεραπεία

Οι σκύλοι με ήπια έως μέτρια συμπτώματα έχουν καλή πρόγνωση με οποιαδήποτε μέθοδο.
Σοβαρά περιστατικά (π.χ. τετραπάρεση ή πολλαπλές βλάβες) έχουν επιφυλακτική πρόγνωση.

Ποσοστά επιτυχίας χειρουργικής αγωγής: σε ποσοστό 75–90% οι σκύλοι που αντιμετωπίζονται χειρουργικά παρουσιάζουν αποδεκτή νευρολογική λειτουργία.

Η μακροχρόνια επιτυχία εξαρτάται από την καλή αποσυμπίεση και την πρόληψη νέων συμπιέσεων (“domino lesions”)

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !