Θεραπεία Δισκοκήλης

Σε σκύλους με δισκοκήλη τύπου Ι (αυχενική ή θωρακοσφυϊκή), που εκδηλώνεται αποκλειστικά με σπονδυλικό πόνο (χωρίς κινητικά ελλείμματα) και υπό την προϋπόθεση ότι ο σκύλος νοσεί για πρώτη φορά, μπορεί να εφαρμοστεί συντηρητική θεραπεία. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, που η δισκοκήλη συνοδεύεται με κινητικά ελλείμματα, προτείνεται η χειρουργική θεραπεία εκτός αν αντενδείκνυται η γενική αναισθησία λόγω συνυπαρχουσών παθήσεων ή θέτονται από τον ιδιοκτήτη οικονομικοί περιορισμοί.

Συντηρητική θεραπεία δισκοκήλης τύπου Ι

 Η κλασσική συντηρητική θεραπεία συνίσταται στον περιορισμό της κινητικής δραστηριότητας για διάστημα 2-4 εβδομάδων σε συνδυασμό με αντιφλεγμονώδη, αναλγητικά και μυοχαλαρωτικά φάρμακα. Ο σκύλος περιορίζεται σε κλουβί με επαρκές μέγεθος ώστε να επιτρέπεται η αλλαγή της θέση κατάκλισης, αλλά να μην επιτρέπεται η μετακίνηση. Για τη διεκπεραίωση της ούρησης και της αφόδευσης γίνονται μικροί περίπατοι, συγκρατώντας το σκύλο με οδηγό. Σε περίπτωση αυχενικής δισκοκήλης συστήνεται η τοποθέτηση επιστήθιου ιμάντα και όχι περιλαίμιου. Με τον κινητικό περιορισμό μειώνονται οι πιθανότητες πρόπτωσης επιπρόσθετης ποσότητας υλικού του πηκτοειδή πυρήνα μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα και διευκολύνεται η επούλωση των σημείων ρήξης του ινώδη δακτυλίου.

 Η ανακούφιση από τον πόνο επιτυγχάνεται με τη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (γλυκοκορτικοστεροειδή ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη) σε συνδυασμό με ή χωρίς τη χορήγηση αναλγητικών και/ή μυοχαλαρωτικών. Τα γλυκοκορτικοστεροειδή χορηγούνται για μικρό χρονικό διάστημα σε αντιφλεγμονώδη δοσολογία,. Συνήθως, χορηγείται πρεδνιζολόνη σε δοσολογία 0,5-1,0 mg/kg/24ωρο για διάστημα 5 ημερών. Στη συνέχεια, η δοσολογία μειώνεται κατά 50% και η χορήγηση επαναλαμβάνεται αρχικά για 5 συνεχόμενες ημέρες και ακολούθως μέρα παρά ημέρα για 5 φορές. Ως  αναλγητικά φάρμακα για τον νευροπαθητικό πόνο προτείνονται η γκαμπαπεντίνη (10-20 mg/Kg/8 ώρες) ή η πρεγκαμπαλίνη (4 mg/kg/12 ώρες). Η χορήγηση των φαρμάκων αυτών μπορεί να συνδυαστεί με οπιοειδή αναλγητικά, όπως η τραμαδόλη (2-4 mg/Kg/8 ώρες) και τα δερματικά έμπλαστρα φαιντανύλης. Σε σκύλους με έντονο αυχενικό πόνο ή με σπαστική ουροδόχο κύστη προτείνετε η χορήγηση διαζεπάμης, ως μυοχαλαρωτικό, σε δοσολογία 2-10 mg/σκύλο/8-12 ώρες.

Σε σκύλους που είναι αδύνατον να περιοριστούν σε κλουβί (οικονομικοί λόγοι, άρνηση του ιδιοκτήτη), δε χορηγούνται αντιφλεγμονώδη και αναλγητικά φάρμακα διότι η ανακούφιση από τον πόνο ευνοεί την κινητική δραστηριότητα, με συνέπεια την άσκηση πίεσης στον εκφυλισμένο μεσοσπονδύλιο δίσκο από τους παρακείμενους σπονδύλους και την πρόπτωση επιπρόσθετης ποσότητας υλικού του πηκτοειδή πυρήνα μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα.

Εάν παρόλο τον περιορισμό της κινητικής δραστηριότητας και τη φαρμακευτική θεραπεία ο σπονδυλικός πόνος δεν μειώνεται, επιδεινωθεί αιφνίδια ή εμφανιστούν κινητικά ελλείμματα, τότε πρέπει να προγραμματίζεται άμεσα χειρουργική θεραπεία.

Σύμφωνα με τις περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές το 55-85% των σκύλων με θωρακοσφυϊκή δισκοκήλη τύπου Ι, που διατηρούν την ικανότητα βαδίσματος, έχουν καλή ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία, αν και περίπου 30% από αυτούς υποτροπιάζουν στον επόμενο 1 έως 36 μήνες μετά το επεισόδιο. Σύμφωνα με μια κλινική μελέτη που αφορούσε 88 σκύλους με αυχενική δισκοπάθεια διαπιστώθηκε ότι στο 48% των σκύλων η συντηρητική θεραπεία ήταν επιτυχής, στο 18,1% απέτυχε και στο 33% παρουσιάστηκε υποτροπή στο επόμενο διάστημα. 

Η χορήγηση γλυκοκορτικοστεροειδών σε σκύλους με κινητικά ελλείμματα  είναι αμφιλεγόμενη διότι ο μηχανισμός δράσης τους στην δευτερογενή βλάβη του ΝΜ δεν έχει αποσαφηνιστεί. Σε μια κλινική δοκιμή, κατά την οποία χορηγήθηκε σουξινική μεθυλοπρεδνιζολόνη σε παραπληγικούς σκύλους με απουσία της αίσθησης του βαθύ πόνου λόγω οξείας δισκοκήλης τύπου Ι, δεν διαπιστώθηκε βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από 12 εβδομάδες, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου που χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο. Επίσης, τα αποτελέσματα μιας κλινικής μελέτης, που αφορούσε τη χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε σκύλους με θωρακοσφυϊκή δισκοκήλη πριν τη χειρουργική επέμβαση, έδειξαν ότι η χορήγηση του συγκεκριμένου γλυκορτικοστεροειδούς συνδυάζεται με περισσότερες παρενέργειες σε σύγκριση με τη χορήγηση άλλων γλυκορτικοστεροειδών. Σύμφωνα με τη συγκεκριμένη μελέτη η αξία της δεξαμεθαζόνης πριν τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να αναθεωρηθεί.

Χειρουργική θεραπεία δισκοκήλης τύπου Ι

Σε σκύλους με δισκοκήλη τύπου Ι (αυχενική ή θωρακοσφυϊκή), που εκδηλώνεται με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πόνου ή πόνου που δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική θεραπεία ή με κινητικά ελλείμματα συνιστάται η χειρουργική θεραπεία. Σε περίπτωση οξείας εμφάνισης κινητικών ελλειμμάτων, η άμεση χειρουργική αποσυμπίεση εντός των πρώτων 24-48 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες αποκατάστασης. Η χειρουργική θεραπεία έχει σκοπό την αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού απομακρύνοντας το προσπίπτον υλικό του πηκτοειδή πυρήνα μέσα από το σπονδυλικό σωλήνα.

Χειρουργική θεραπεία αυχενικής δισκοκήλης τύπου Ι

 Η χειρουργική αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού στην αυχενική δισκοκήλη τύπου Ι γίνεται με συνήθως προσπέλαση από την κοιλιακή επιφάνεια του σώματος των σπονδύλων (ventral slot, κοιλιακή αποσυμπίεση). Αν το υλικό του προσπίπτοντος πηκτοειδή πυρήνα εντοπίζεται στη πλάγια επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα ή σε μεσοσπονδύλιο τρήμα, εφαρμόζεται ημιπεταλεκτομή μετά από πλάγια προσπέλαση στην πλάγια επιφάνεια των αυχενικών σπονδύλων.

Όταν η δισκοκήλη αφορά τους οπίσθιους αυχενικούς μεσοσπονδυλίους δίσκους (Α4-Α5, Α5-Α6, Α6-Α7) μπορεί για την επίτευξη της αποσυμπίεσης και την αντιμετώπιση της αστάθειας, που χαρακτηρίζει την οπίσθια αυχενική μοίρα της ΣΣ, να απαιτείται διεύρυνση του πάσχοντος μεσοσπονδυλίου διαστήματος και ακινητοποίηση των παρακειμένων σπονδύλων (σπονδυλοδεσία).

Χειρουργική θεραπεία θωρακοσφυϊκής δισκοκήλης τύπου Ι

Η χειρουργική αποσυμπίεση της θωρακοσφυϊκής μοίρας  του νωτιαίου μυελού μπορεί να γίνει με ποικίλες τεχνικές προσπέλασης στο σπονδυλικό σωλήνα όπως είναι: (1) η ημιπεταλεκτομή του σπονδυλικού τόξου, (2) η μικρο-ημιπεταλεκτομή του σπονδυλικού τόξου (3) η εκτομή του αυχένα του σπονδυλικού τόξου και (4) η ραχιαία πεταλεκτομή του σπονδυλικού τόξου.

 Η ημιπεταλεκτομή του σπονδυλικού τόξου είναι η πιο δημοφιλής τεχνική δημιουργίας πύλης εισόδου στο σπονδυλικό σωλήνα της θωρακοσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Με αυτή επιτυγχάνεται άμεση προσπέλαση στην πλάγια και κοιλιακή επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα.

Με την τεχνική της μίνι-ημιπεταλεκτομής του σπονδυλικού τόξου αφαιρείται μικρότερο τμήμα οστού σε σύγκριση με την ημιπεταλεκτομή. Ουσιαστικά, διευρύνεται το μεσοσπονδύλιο τρήμα χωρίς να καταστρέφεται η αποφυσιακή άρθρωση μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων των δυο παρακειμένων σπονδύλων. Μια τροποποίηση της μινι-ημιπεταλεκτομής είναι η μερική εκτομή του αυχένα του σπονδυλικού τόξου, όπου η θύρα εισόδου στο σπονδυλικό σωλήνα γίνεται από τον αυχένα του σπονδυλικού τόξου ενός σπονδύλου. Στην τελευταία περίπτωση η θύρα εισόδου είναι μακριά από το μεσοσπονδύλιο τρήμα και η επικουρική απόφυση δεν αφαιρείται. Η ραχιαία πεταλεκτομή δεν εφαρμόζεται για τη θεραπεία της θωρακοσφυϊκής δισκοκήλης επειδή η αφαίρεση του προσπίπτοντος υλικού του πηκτοειδή πυρήνα από το έδαφος του σπονδυλικού σωλήνα απαιτεί δύσκολους χειρισμούς, με συνέπεια τον κίνδυνο κάκωσης του νωτιαίου μυελού.

Ταυτόχρονα με την αποσυμπιεστική χειρουργική τεχνική προτείνεται η εκτέλεση προληπτικής θυριδοποίησης στον πάσχοντα και στους παρακείμενους μεσοσπονδύλιους δίσκους (πρόσθιους και οπίσθιους) υπό την προϋπόθεση ότι απεικονίζονται εκφυλισμένοι στη MRI. Με την τεχνική αυτή μειώνονται οι πιθανότητες πρόπτωσης υπολειπόμενου υλικού του πηκτοειδή πυρήνα από τον πάσχοντα μεσοσπονδύλιο δίσκο ή εμφάνισης μελλοντικής δισκοκήλης από παρακείμενους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Η θυριδοποίηση είναι μια χειρουργική τεχνική κατά την οποία, αφαιρείται μεγάλο τμήμα του πηκτοειδή πυρήνα από τη φυσιολογική ανατομική του θέση διαμέσου μιας «θύρας», που διανοίγεται στην πλάγια επιφάνεια του ινώδη δακτυλίου.

Σύμφωνα με μια κλινική δοκιμή, διαπιστώθηκε ότι μετά από αποσυμπιεστική χειρουργική θεραπεία οι πιθανότητες υποτροπής της δισκοκήλης στο χειρουργημένο μεσοσπονδύλιο δίσκο ή εμφάνισης μελλοντικής δισκοκήλης σε γειτονικό εκφυλισμένο μεσοσπονδύλιο δίσκο ήταν 19,2%. Αντίθετα, όταν η αποσυμπιεστική χειρουργική θεραπεία συνδυάστηκε με θυριδοποίηση στο χειρουργημένο και τους παρακείμενους εκφυλισμένους μεσοσπονδύλιους δίσκους το ποσοστό μειώθηκε στο 4,4%. Από το 19,2% των σκύλων που υποτροπίασαν το 25% ανήκε στη φυλή Dachshund. Με βάση το μεγάλο ποσοστό υποτροπής της δισκοκήλης στη φυλή Dachshund προτείνεται η αποσυμπιεστική χειρουργική θεραπεία να συνοδεύεται πάντα με θυριδοποίηση.

Τα μειονεκτήματα της θυριδοποίησης είναι η επιμήκυνση του χειρουργικού χρόνου, ο κίνδυνος κάκωσης νεύρων ή αγγείων, η προώθηση και άλλης ποσότητας υλικού του πηκτοειδή πυρήνα μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, η αιμορραγία στην περιοχή και ο πνευμοθώρακας. Οι επιπλοκές αυτές, που έχουν μικρές πιθανότητες εμφάνισης, πρέπει να σταθμίζονται σε σχέση με τις συνέπειες τις υποτροπής της δισκοκήλης στον ίδιο ή σε παρακείμενο μεσοσπονδύλιο δίσκο.

Ένα βασικό θέμα για τη φροντίδα του ζώου με παραπληγία είναι η εκτίμηση της ικανότητας να ουρεί ακούσια. Κατά την αρχική εξέταση πρέπει να ελέγχεται η ουροδόχος κύστη για κατακράτηση ούρου. Η κατακράτηση ούρου προκαλεί ενόχληση και προδιαθέτει για ουρολοίμωξη και μόνιμη ατονία του εξωστήρα μυ της κύστης. Σαν γενικός κανόνας ισχύει ότι οι περισσότεροι σκύλοι επανακτούν τον έλεγχο της ούρησης συγχρόνως με την αποκατάσταση της ακούσιας κινητικής λειτουργίας των άκρων ακόμη και αν ακόμα δεν μπορούν να περπατήσουν.

Η φαρμακευτική θεραπεία για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της χρόνιας συμπίεσης, που είναι το αγγειογενές οίδημα, συνίσταται στη χορήγηση γλυκορτικοστεροειδών σε αντιφλεγμονώδη δοσολογία. Εν τούτοις, τα πιθανά οφέλη της χορήγησης γλυκορτικοστεροειδών πρέπει να αξιολογούνται σε συνάρτηση με τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους, που οι πιο επιζήμιες για ένα σκύλο με πάρεση είναι η μυϊκή ατροφία- αδυναμία και η αύξηση του σωματικού βάρους του.

Χειρουργική θεραπεία

Αν η ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία δεν είναι ικανοποιητική προτείνεται χειρουργική θεραπεία. Η πρόγνωση της χειρουργικής θεραπείας είναι από καλή έως άριστη. Η απομάκρυνση του μεσοσπονδύλιου δίσκου γίνεται με την τεχνική της  σωματεκτομής (μερική αφαίρεση του σώματος των γειτονικών του πάσχοντος μεσοσπονδύλιου δίσκου σπονδύλων). Αν ο σκύλος ανήκει στις μεγαλόσωμες φυλές και κυρίως στη φυλή των Γερμανικών ποιμενικών, είναι σημαντικό να εξετάζεται η πιθανότητα συνυπάρχουσας εκφυλιστικής μυελοπάθειας πριν τη χειρουργική θεραπεία.

Η θυριδοποίηση του πάσχοντος ή των γειτονικών μεσοσπονδύλιων δίσκων σε περίπτωση δισκοκήλης τύπου ΙΙ αντενδείκνυται, επειδή η αφαίρεση της πλάγιας μοίρας του ινώδη δακτυλίου μπορεί να προκαλέσει αστάθεια μεταξύ των σπονδύλων και μείωση του εύρους των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων με συνέπεια την προβολή μεγαλύτερης μάζας της ραχιαίας μοίρας του ινώδη δακτυλίου μέσα στο σπονδυλικού σωλήνα.

Εναλλακτική θεραπεία

Εναλλακτική θεραπευτική επιλογή για την κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου τύπου ΙΙ είναι η έγχυση πρωτεολυτικών ενζύμων (π.χ χυμοπαπαΐνη), με ακτινοσκοπική καθοδήγηση, μέσα στον πηκτοειδή πυρήνα. Η χημική πυρηνόλυση έχει σαν συνέπεια την εξαφάνιση του προβάλλοντος τμήματος του ινώδη δακτυλίου. Η τεχνική αυτή ερευνάται και δίδει θετικές προοπτικές για την αντιμετώπιση της δισκοπάθειας τύπου ΙΙ. 

Δεν υπάρχουν ολοκληρωμένες εργασίες όσον αφορά την πρόγνωση με την εφαρμογή συντηρητικής θεραπείας. Σε σκύλους με θωρακοσφυϊκή δισκοκήλη τύπου Ι και διατήρηση της αίσθησης του βαθύ πόνου το ποσοστό αποκατάστασης με χειρουργική θεραπεία ποικίλει σύμφωνα με διάφορες μελέτες από 72%-100%.

Ο μέσος χρόνος αποκατάστασης της βάδισης μετά τη χειρουργική αποσυμπίεση σε ζώα μικρόσωμων φυλών με αδυναμία βάδισης αλλά διατήρησης της αίσθησης του βαθύ πόνου είναι 10-13 ημέρες. Σε μεγαλόσωμες φυλές ο χρόνος είναι μεγαλύτερος και μπορεί να φθάσει τις 7 εβδομάδες. Ο χρόνος αποκατάστασης της βάδισης αυξάνεται ανάλογα με το βάρος και την ηλικία του σκύλου.

Οι σκύλοι με παραπληγία και απουσία της αίσθησης του βαθύ πόνου έχουν πιθανότητες αποκατάστασης 25%-78%.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !