Τραυματική Κάκωση του Νωτιαίου Μυελού

Ο τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης (spinal cord injury) αποτελεί συχνή αιτία δυσλειτουργίας του νωτιαίου μυελού. Τα κατάγματα και τα εξαρθρήματα των σπονδύλων μπορεί να οδηγήσουν σε κλινικά συμπτώματα που ποικίλουν από πόνο έως παράλυση.

Σε υγιή ζώα, για την πρόκληση τέτοιων κακώσεων απαιτείται, συνήθως, σημαντική δύναμη κρούσης. Οι συνηθέστερες αιτίες καταγμάτων και εξαρθρημάτων των σπονδύλων είναι τα τροχαία ατυχήματα και οι πτώσεις από ύψος. Με μικρότερη συχνότητα αναφέρονται κακώσεις στο ΝΜ από βλήματα (π.χ. πυροβολισμοί), από επιθέσεις άλλων ζώων, από παθολογικά κατάγματα (π.χ. δευτερογενή σε δισκοσπονδυλίτιδα) και από σπονδυλική αστάθεια λόγω χρόνιων νοσημάτων της σπονδυλικής στήλης.

Η κάκωση του νωτιαίου μυελού εξελίσσεται σε δύο φάσεις: την πρωτογενή και τη δευτερογενή.

Συμβαίνει τη στιγμή του τραυματισμού και αναφέρεται στη μηχανική κάκωση του νωτιαίου μυελού, η οποία μπορεί να είναι θλάση (contusion), συμπίεση (compression), διάτμηση (shearing) ή ρήξη (laceration). Οι βλάβες αυτές μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία, ισχαιμία, οίδημα, γλοίωση και άμεση βλάβη των νευρικών ή των νευρογλοιακών κυττάρων.

Εμφανίζεται και εξελίσσεται στις επόμενες 24–48 ώρες και περιλαμβάνει μια αλληλουχία βιοχημικών και κυτταρικών διαδικασιών που επιδεινώνουν τη πρωτογενή βλάβη. Στις διαδικασίες αυτές περιλαμβάνονται:

1) Αγγειακή βλάβη: Η κάκωση των αγγείων της ΣΣ σε συνδυασμό με τη ρήξη των μικρών τριχοειδών του υποδόριου ιστού προκαλούν αιμορραγία και πετέχειες στην περιοχή. Τα προϊόντα αποδόμησης της αιμοσφαιρίνης είναι τοξικά για τα νευρικά κύτταρα.

2) Διεγερτική τοξικότητα (excitotoxicity): Η υπερβολική απελευθέρωση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών (π.χ. γλουταμικό, ασπαρτικό) από κατεστραμμένους νευρώνες προκαλεί υπερδιέγερση γειτονικών νευρικών κυττάρων, με αποτέλεσμα ενδοκυττάρια είσοδο νατρίου και ασβεστίου, εξάντληση ATP, κυτταροτοξικό οίδημα και επιδείνωση της ισχαιμίας.

3) Σχηματισμός ελευθέρων ριζών: Η ισχαιμία, η φλεγμονή και τα προϊόντα διάσπασης της αιμοσφαιρίνης (π.χ. σίδηρος, χαλκός) οδηγούν στη δημιουργία αντιδραστικών ειδών οξυγόνου (Reactive Oxygen Species), που καταστρέφουν τις κυτταρικές μεμβράνες και επιδεινώνουν τη βλάβη των νευρώνων, των νευρογλοιακών και των ενδοθηλιακών κυττάρων.

4) Φλεγμονώδης καταρράκτης: Παρότι η φλεγμονή συμβάλλει στην αποκατάσταση των ιστών, συμμετέχει και στη δευτερογενή βλάβη. Οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (π.χ. TNF-α, IL-1β) αυξάνουν τη διαπερατότητα του αιματο-νωτιαίου φραγμού. Η μεταλλοπρωτεϊνάση-9 (MMP-9) διασπά την εξωκυττάρια θεμέλια ουσία και διαταράσσει τη λειτουργία του αιματο-νωτιαίου φραγμού. Τέλος, διηθούντα ουδετερόφιλα και μακροφάγα που μπορεί να καταστρέψουν το βιώσιμο ιστό.

Σε τραυματική κάκωση της ΣΣ είναι συχνές οι κακώσεις και σε άλλα όργανα. Αναδρομικά δεδομένα δείχνουν ότι το 66% των σκύλων και το 83% των γατών παρουσιάζουν ταυτόχρονα τραυματισμούς σε άλλα όργανα.

Η αρχική σταθεροποίηση ακολουθεί το πρωτόκολλο ABC:

• A (Airway): Αεροφόρος οδός
• B (Breathing): Αναπνοή
• C (Circulation): Κυκλοφορία

Ο βασικός διαγνωστικός έλεγχος περιλαμβάνει τη μέτρηση του αιματοκρίτη (PCV), των ολικών πρωτεϊνών, της ουρίας, της κρεατινίνης, του γαλακτικού οξέος και των ηλεκτρολυτών.

Χορηγούνται ενδοφλέβια υγρά για τη διατήρηση της συστολικής πίεσης >90 mmHg ή της μέσης αρτηριακής πίεσης >80 mmHg. Εάν χρειαστεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί:

• Ντοπαμίνη: 2–10 μg/kg/min
• Ντοβουταμίνη:
  • Σκύλοι: 5–20 μg/kg/min
  • Γάτες: 1–5 μg/kg/min

Η αρτηριακή οξυγόνωση (PaO₂) πρέπει να υπερβαίνει τα 90 mmHg. Η ρινική παροχή οξυγόνου προτιμάται λόγω ευκολίας και άνεσης.

Πρέπει να πραγματοποιείται με προσοχή για να μην επιδεινωθεί η κάκωση. Πολλαπλές βλάβες κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης μπορεί να δυσκολεύουν τον εντοπισμό της βασικής βλάβης. Για παράδειγμα, μια βλάβη στην οπίσθια οσφυϊκή μοίρα (νευροτόμια Ο4-Ι1) μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα ΚΚΝ, τα οποία καλύπτουν τα συμπτώματα των ΑΚΝ από μια συνυπάρχουσα βλάβη στη θωρακοσφυϊκή μοίρα (νευροτόμια Θ3-Ο3).

Ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης είναι η βαθιά αίσθηση του πόνου. Η απουσία της εν τω βάθει αίσθησης του πόνου στα προσβεβλημένα άκρα συνδέεται με δυσμενή πρόγνωση.

Εάν υπάρχει υποψία κατάγματος ή εξαρθήματος, ο ασθενής πρέπει να ακινητοποιείται σε σκληρή σανίδα με σταθερή συγκράτηση στη λεκάνη και τις ωμοπλάτες. Σε υποψία αυχενικής κάκωσης, πρέπει να ακινητοποιείται και η κεφαλή.

Απλή Ακτινογραφία

Συνιστάται ακτινογράφηση ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, καθώς 15–20% των ασθενών έχουν πολλαπλές κακώσεις.

Ιδανικά οι ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται χωρίς αναισθησία για να διατηρείται ο τόνος των παρασπονδυλικών μυών. Οι πλάγιες λήψεις εκτελούνται εύκολα, αλλά ιδανικά απαιτούνται ορθογώνιες λήψεις για την καλή απεικόνιση ελαφρών καταγμάτων και εξαρθρημάτων.

Πλήρης (100%) μετατόπιση του σπονδυλικού σωλήνα σχετίζεται συνήθως με βαριά πρόγνωση, ιδιαίτερα όταν απουσιάζει η αίσθηση πόνου.

Μυελογραφία

Μπορεί να απεικονιστεί συμπίεση ή οίδημα του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, η τεχνική αυτή έχει κινδύνους όπως επιδείνωση της βλάβης, επιληπτικές κρίσεις και αναπνευστική καταστολή. Όπου είναι διαθέσιμες, προτιμώνται οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι.

Αξονική Τομογραφία (CT)

Παρέχει άριστη απεικόνιση των οστικών δομών και αποτελεί μέθοδο εκλογής για την αξιολόγηση καταγμάτων και εξαρθρημάτων. Υπερέχει της ακτινογραφίας αλλά υστερεί έναντι της μαγνητικής τομογραφίας στην εκτίμηση των μαλακών μορίων.

Μαγνητική Τομογραφία (MRI)

Αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για την αξιολόγηση των μαλακών ιστών, του παρεγχύματος του νωτιαίου μυελού και των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Μπορεί να απεικονιστεί οίδημα του ΝΜ, αιμορραγία, συμπίεση και επιπλοκές όπως μυελομαλάκυνση ή συριγγομυελία.

Όταν είναι διαθέσιμες, συνιστάται ο συνδυασμός CT και MRI.

Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική και εξατομικεύεται ανάλογα με τη σταθερότητα της βλάβης και τη γενική κατάσταση του ζώου.

Ενδείκνυται σε σταθερά κατάγματα και περιλαμβάνει:

• Αυστηρό περιορισμό
• Εξωτερική ακινητοποίηση (π.χ. νάρθηκες, αυχενικά κολάρα)

Οι κακώσεις στην αυχενική μοίρα συνοδεύονται από υψηλό περιεγχειρητικό ποσοστό θνησιμότητας (περίπου 36%), και για αυτό το λόγο αντιμετωπίζονται συχνά συντηρητικά.

Ενδείκνυται σε εξαρθρώσεις και ασταθή κατάγματα.

Το «μοντέλο των τριών διαμερισμάτων» χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αστάθειας:

• Κοιλιακό διαμέρισμα: κοιλιακό τμήμα του σώματος του σπόνδυλου, δίσκος, κοιλιακός επιμήκης σύνδεσμος
• Μέσο διαμέρισμα: Ραχιαίο τμήμα του σώματος του σπονδύλου και του δίσκου, ραχιαίος επιμήκης σύνδεσμος
• Ραχιαίο διαμέρισμα: αυχένες των σπονδύλων, αρθρικές αποφύσεις, πέταλα σπονδυλικού τόξου, ακανθώδεις αποφύσεις, μεσοτόξιοι ή ωχροί σύνδεσμοι (interarcuate ligaments)

Η προσβολή δύο ή περισσοτέρων διαμερισμάτων υποδηλώνει αστάθεια.

Χειρουργικές επιλογές:

• Ημιπεταλεκτομή ή ραχιαία πεταλεκτομή
• Σταθεροποίηση με ήλους/κοχλίες και πολυμεθακρυλικό τσιμέντο (PMMA) ή ειδικές πλάκες για σπονδύλους (π.χ. string-of-pearls)

Απαραίτητη σε ζώα με αδυναμία βαδίσματος:

• Αναλγησία (ΜΣΑΦ, οπιοειδή, πρεγκαμπαλίνη ή γκαμπαπεντίνη)
• Παχύ υπόστρωμα και συχνή αλλαγή θέσης
• Διαχείριση ουροδόχου κύστης
• Φυσικοθεραπεία

Η πρόγνωση εξαρτάται από τη βαρύτητα και την εντόπιση της κάκωσης.

Η παρουσία της εν τω βάθει αίσθησης του πόνου αποτελεί τον σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη:

• Η διατήρηση της εν τω βάθει αίσθησης του πόνου υποδηλώνει μέτρια έως καλή πρόγνωση
• Η απουσία της εν τω βάθει αίσθησης του πόνου υποδηλώνει δυσμενής πρόγνωση

Μελέτες δείχνουν ότι μόνο 12% των σκύλων με κάταγμα/εξάρθρωση και απουσία της εν τω βάθει αίσθησης του πόνου ανέκτησαν λειτουργική κινητικότητα.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !