Εκφυλιστική Οσφυοϊερική Στένωση

Η εκφυλιστική οσφυοϊερή στένωση (Degenerative Lumbosacral Stenosis, DLSS) προσβάλει κυρίως σκύλους μεγαλόσωμων φυλών αλλά συχνά δεν διαγιγνώσκεται καθώς τα συμπτώματα αποδίδονται εσφαλμένα σε ορθοπεδικές παθήσεις όπως για παράδειγμα τη δυσπλασία του ισχίου.

Η πάθηση αναφέρεται και με άλλες ονομασίες όπως: σύνδρομο ιππουρίδας (cauda equina syndrome), οσφυοϊερή στένωση, οσφυοϊερή νόσος και οσφυοϊερή αστάθεια.

Η DLSS χαρακτηρίζεται από κλινικά συμπτώματα που προκαλούνται από αλλοιώσεις που εντοπίζονται πίσω από τον σπόνδυλο Ο6 και κυρίως στα νεύρα Ο6, Ο7, Ι1, Ι2, Ι3 και στα κοκκυγικά νεύρα.

Κατά την ενδομήτριο ζωή ο σπονδυλικός σωλήνας αναπτύσσεται κατά μήκος ταχύτερα από τον νωτιαίο μυελό (ΝΜ). Συνεπώς, στο νεογέννητο ζώο ο σπονδυλικός σωλήνας είναι μακρύτερος από το ΝΜ.

Το τελευταίο τμήμα του ΝΜ ονομάζεται μυελικός κώνος. Στους περισσότερους σκύλους ο μυελικός κώνος εντοπίζεται πίσω από την οσφυοϊερή διόγκωση. Η οσφυοϊερή διόγκωση είναι το τμήμα του ΝΜ από όπου ξεκινούν τα νεύρα που νευρώνουν τα οπίσθια άκρα και την πυελική κοιλότητα. Η οσφυοϊερή διόγκωση περιλαμβάνει τμήμα του νευροτομίου Ο5, το νευροτόμιο Ο6, το νευροτόμιο Ο7 και τμήμα του νευροτομίου Ι1. Ανατομικά εκτείνεται κατά μήκος των σπονδύλων Ο4 και Ο5 (στη γάτα Ο5 και Ο6).

Ο μυελικός κώνος περιέχει τα νευροτόμια I2, I3 και Κ (1-5). Τα νευροτόμια αυτά είναι μικρά και περιβάλλονται από ρίζες νωτιαίων νεύρων που έχουν πορεία προς τα πίσω. Ανατομικά τα νευροτόμια του μυελικού κώνου περιέχονται στο οπίσθιο ήμισυ του σπονδύλου Ο5 ή στο πρόσθιο ήμισυ του σπονδύλου Ο6. Στις μικρόσωμες φυλές ο μυελικός κώνος εντοπίζεται οπισθίως του σπονδύλου Ο6.

Περίπου 1cm πίσω από το τελευταίο νευροτόμιο η περιοχή της οσφυοϊερής μοίρας του σπονδυλικού σωλήνα ονομάζεται ιππουρίδα. Η ιππουρίδα συνίσταται  από τις ρίζες του νεύρου Ο7, των ιερών  (Ι1-Ι3) και των κοκκυγικών (ΚΙ-Κ5) νεύρων που φέρονται προς τα πίσω παράλληλα με το τελικό νημάτιο που το καλύπτουν όπως οι τρίχες την ουρά του ίππου.

Οι ρίζες του Ο6 νωτιαίου νεύρου εξέρχονται διαμέσου του μεσοσπονδύλιου τρήματος των σπονδύλων Ο6 και Ο7.

Οι ρίζες του Ο7 νεύρου πορεύονται σε μία απόσταση εντός του σπονδυλικού σωλήνα πριν αναδυθούν από το μεσοσπονδύλιο τρήμα που βρίσκεται μεταξύ του Ο7  και Ι1.

Οι ρίζες των κοκκυγικών νεύρων εξέρχονται από τον ΝΜ από τα δυο ζεύγη των ραχιαίων ιερών και των πυελικών ιερών τρημάτων του ιερού οστού.

Μόλις εξέλθουν από τον ΝΜ τα νεύρα Ο6, Ο7 και Ι1  συγκλίνουν και σχηματίζουν το ισχιακό νεύρο.

Τα νεύρα Ι1-Ι3  σχηματίζουν τα πυελικά και το αιδοιϊκό νεύρα.

Οι ανατομικές δομές που περιβάλλουν την ιππουρίδα είναι:

1. Κοιλιακά:

1. Ο ραχιαίος επιμήκης σύνδεσμος.

2. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος Ο7-Ι1 (Ο6-Ο7).

3. Τα σώματα των σπονδύλων Ο6 (ήμισυ), Ο7 και ιερού οστού.

2. Πλευρικά:

1. Οι αυχένες του σπονδυλικού τόξου του σπόνδυλου Ο7 και Ι1 και τα μεσοσπονδύλια τρήματα μεταξύ αυτών.

3. Ραχιαία:

1. Ο μεσοτόξιος σύνδεσμος  (ωχρός σύνδεσμος, lig flavum) και τα πέταλα του σπονδυλικού τόξου του σπονδύλου Ο7 και Ι1

Η άρθρωση μεταξύ του Ο7 και Ι1 γίνεται διαμέσου των αρθρικών αποφύσεων και του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η άρθρωση σταθεροποιείται περαιτέρω με τον ραχιαίο και κοιλιακό επιμήκη σύνδεσμο, τον μεσοτόξιο σύνδεσμο και την περιβάλλουσα περιτονία και τους μύες.

Δύο cm πίσω από το τέλος του ΝΜ και πριν η σκληρά μήνιγγα αρχίσει να περιβάλλει το τελικό νημάτιο, υπάρχει ο σάκος της σκληρής μήνιγγας (dural sac). Στο σημείο αυτό υπάρχει υπαραχνοειδής χώρος με ΕΝΥ που ονομάζεται οσφυϊκή δεξαμενή.

Εντός του σπονδυλικού σωλήνα και πίσω από τον μυελικό κώνο η περιοχή ονομάζεται  ιππουρίδα (δέσμη νεύρων). Οι ρίζες των νεύρων που συγκροτούν την ιππουρίδα βρίσκονται στον σπονδυλικό σωλήνα που συνιστούν οι σπόνδυλοι Ο5, Ο6, Ο7 και οι κοκκυγικοί.

Η DLSS προκαλείται  από  συνδυασμό ανατομικών ή εκφυλιστικών αλλοιώσεων, όπως είναι:

• Η πρόπτωση ή κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου τύπου II (Ο6-Ο7 ή Ο7-Ι1)
• Η αστάθεια μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων (vertebral instability)
• Η παραμορφωτική σπονδύλωση στη πλάγια μοίρα των σπονδύλων (lateralized spondylosis deformans) ή τα οστεόφυτα των αρθρώσεων μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων
• Η υπερτροφία του ραχιαίου επιμήκους συνδέσμου, των μεσοτόξιων ή ωχρών συνδέσμων και των μεσακάνθιων συνδέσμων
• Πάχυνση του αρθρικού θύλακου των μεσοσπονδυλίων αρθρώσεων
• Επισκληρίδια ίνωση (epidural fibrosis). Είναι η δημιουργία επουλωτικού ιστού στον επισκληρίδιο χώρο μετά από πεταλεκτομή.
• Υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων των σπονδύλων

Οι ανωτέρω αλλοιώσεις οδηγούν σε πίεση ή παγίδευση των ριζών των νεύρων της ιππουρίδας, προκαλώντας νευρικά συμπτώματα.

Η πιο πιθανή αιτία της νόσου είναι η οσφυοϊερή αστάθεια, η οποία οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις του πυρήνα του μεσοσπονδύλιου δίσκου Ο7-Ι1 λόγω ηλικίας. Οι παθολογικές συνέπειες της αστάθειας είναι η εκφύλιση και των λοιπών σταθεροποιητικών ανατομικών κατασκευών όπως οι αλλοιώσεις στο μεσοτόξιο σύνδεσμο και το ραχιαίο επιμήκη σύνδεσμο, η χαλάρωση και η φλεγμονή του αρθρικού θυλάκου της μεσοσπονδύλιας άρθρωσης, το υπεξάρθρημα της μεσοσπονδύλιας άρθρωσης, η πάχυνση των χόνδρινων τελικών πλακών των σπονδύλων και η δημιουργία περιαρθρικών οστεοφύτων στις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις.

Η DLSS προσβάλλει κυρίως μεγαλόσωμες φυλές σκύλων μέσης έως προχωρημένης ηλικίας (μέση ηλικία περίπου 7 ετών). Τα αρσενικά προσβάλλονται συχνότερα.

Η πάθηση είναι ιδιαίτερα συχνή σε σκύλους εργασίας και στους Γερμανικούς Ποιμενικούς.

Οι ιδιοκτήτες συχνά αναφέρουν ότι τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Πόνος και δυσκολία ανέγερσης και καθίσματος. Συχνά υφίσταται δυσκολία στο ανέβασμα σκαλοπατιών.
• Χωλότητα ή αδυναμία των οπισθίων άκρων
• Δυσκολία στην ούρηση ή την αφόδευση
• Ακράτεια ούρων ή κοπράνων
• Τοποθέτηση ουράς σε χαμηλή θέση

Το πιο σταθερό εύρημα είναι πόνος κατά την ψηλάφηση της οσφυοϊερής περιοχής.

Η διαφοροποίηση μεταξύ πόνου στην οσφυοϊερή περιοχή και πόνου στην άρθρωση του ισχίου είναι δύσκολη, καθώς τα κλινικά συμπτώματα επικαλύπτονται.

Ο πόνος που προκαλείται κατά την ανύψωση της ουράς ή με την δακτυλική ψηλάφηση της οσφυοϊερής άρθρωσης μέσω του ορθού υποδεικνύει οσφυοϊερή πάθηση. Σε οσφυοϊερή πάθηση μπορεί επίσης να προκληθεί πόνος κατά τη δακτυλική πίεση, μέσω του απευθυσμένου, του ισχιακού νεύρου κατά την πορεία του πάνω από την ελάσσονα ισχιακή εντομή και κατά την πορεία του στην αύλακα της οπίσθιας επιφάνειας του μηρού, που βρίσκεται μεταξύ του δικεφάλου μηριαίου (προς τα έξω) και του ημιτενοντώδη και ημιυμενώδη μυών (προς τα μέσα).

Στη DLSS παρατηρούνται επίσης:

• Διαταραχές βάδισης (χωλότητα, αδυναμία, ριζικός πόνος (σήκωμα του άκρου))
• Μειωμένες αντιδράσεις θέσης
• Φυσιολογικό το επιγονατιδικό αντανακλαστικό. Αν υφίσταται δυσλειτουργία του ισχιακού νεύρου μπορεί να παρατηρηθεί ψευδής αύξηση του αντανακλαστικού.
• Μειωμένος τόνος πρωκτού
• Μυϊκή αδυναμία της ουράς

Ιδιοδεκτική αταξία και ήπια έως σοβαρή παραπάρεση παρατηρούνται σπάνια. Στην περίπτωση που παρατηρηθούν υπαινίσσονται βλάβη  του ίδιου του νωτιαίου μυελού και όχι της ιππουρίδας.

Μερικοί σκύλοι με εκφυλιστική οσφυοϊερή στένωση εκδηλώνουν συμπτώματα συμπίεσης της ιππουρίδας ή των νευρικών ριζών μόνον επί υπερέκτασης της οσφυοϊερής άρθρωσης. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «δυναμική οσφυοϊερή συμπίεση» και η διάγνωση γίνεται με τον έντονο πόνο που εκδηλώνεται σε μερικούς σκύλους κατά τη δοκιμασία της λόρδωσης. Η «δυναμική οσφυοϊερή συμπίεση» απεικονίζεται στην δυναμική MRI.  

Η οριστική διάγνωση απαιτεί απεικόνιση με CT ή MRI. Οι αιματολογικές εξετάσεις είναι συνήθως φυσιολογικές. Συνιστάται έλεγχος θυρεοειδούς σε ηλικιωμένους σκύλους.

Στην απλή ακτινογραφία μπορεί να απεικονιστούν:

• Στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος Ο7–Ι1
• Σκλήρυνση των τελικών πλακών μεταξύ Ο7-Ι1
• Κοιλιακό υπεξάρθρημα του ραχιαίου πετάλου του ιερού οστού προς το σπονδυλικό σωλήνα στο ύψος του Ο7
• Κοιλιακό “σκαλοπάτι” (ventral step) μεταξύ του ιερού και του Ο7
• Φαινόμενο κενού
• Κοιλιακή παραμορφωτική σπονδύλωση (ventral spondylosis deformans) μεταξύ Ο7 και ιερού
• Μεταβατικός σπόνδυλος ή παθολογικός αριθμός σπονδύλων

Με μοναδική εξέταση την απλή ακτινογραφία δεν μπορεί να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί η DLSS.

Η αξονική τομογραφία (CT) δίνει άριστες πληροφορίες σε αλλοιώσεις στα οστά όπως:

• Προβολή δίσκου τύπου II
• Υπερτροφία συνδέσμων
• Οστεόφυτα
• Παγίδευση νεύρων

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η καλύτερη επιλογή για τη διάγνωση DLSS.

Στην MRI απεικονίζονται:

• Η προβολή του μεσοσπονδύλιου δίσκου
• Η παγίδευση ριζών νεύρων 
• Η επισκληρίδια  ίνωση
• Η υπερτροφία των συνδέσμων ή των αρθρικών αποφύσεων

Συντηρητική

Σε περιστατικά που παρουσιάζουν ήπιο πόνο ως μοναδικό σύμπτωμα εφαρμόζεται η συντηρητική αγωγή, που συνίσταται σε αυστηρή μείωση της κινητικής δραστηριότητας και χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων. Στα περισσότερα περιστατικά τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι παροδικά και διαρκούν μόνο όσο χρόνο χορηγούνται τα φάρμακα. Μόλις ο σκύλος επανέλθει στη φυσιολογική κινητική δραστηριότητα τα συμπτώματα υποτροπιάζουν.

Καλά αποτελέσματα όσον αφορά την πλήρη και μακροχρόνια ανάρρωση έχει περιγραφεί σε σκύλους με την επισκληρίδια έγχυση τριών επαναλαμβανόμενων δόσεων methylprednisolone μεθυλπρεδνιζολόνης (1mg/kg) σε διάστημα 6 εβδομάδων. Σε μια σειρά σκύλων που έγινε αυτή η θεραπεία όλοι είχαν χωλότητα, και πόνο πριν τη θεραπεία χωρίς άλλα νευρολογικά ελλείμματα. Αναλυτικότερα σύμφωνα με τη μελέτη η έγχυση οδήγησε σε ύφεση πόνου στο 79%  των σκύλων και σε πλήρη ανάρρωση στο 53% των σκύλων.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται όταν ο πόνος δεν εξαλείφεται με φαρμακευτική αγωγή ή όταν υπάρχουν κινητικά ή αισθητικά ελλείμματα.

Στις χειρουργικές τεχνικές περιλαμβάνονται η ραχιαία πεταλεκτομή σε συνδυασμό με εκτομή του δίσκου ή αποσυμπίεση του μεσοσπονδύλιου τρήματος ή και τα δύο,  η διεύρυνση (τομή) του μεσοσπονδύλιου τρήματος (foraminotomy), και η οσφυοϊερή σταθεροποίηση ή η οσφυοϊερή σταθεροποίηση σε συνδυασμό με εφελκυσμό (ταυτόχρονη άσκηση δυο ίσων και αντίρροπων δυνάμεων σε ένα σώμα).

Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής εξαρτάται από την παθολογική κατάσταση που προσβάλει το ζώο. Οι παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να παρατηρηθούν μόνες τους ή σε συνδυασμό είναι:

1. Στατική ή δυναμική συμπίεση της ιππουρίδας από μεσοσπονδύλιο δίσκο

2. Ραχιαία συμπίεση της ιππουρίδας (υπερτροφία των αρθρικών αποφύσεων ή του μεσοτόξιου συνδέσμου)

3. Αστάθεια στην οσφυοϊερή άρθρωση

4. Η συμπίεση των νεύρων που διέρχονται από το μεσοσπονδύλιο τρήμα

5. Η στένωση του μεσοσπονδυλίου τρήματος.

Γενικώς η πρόγνωση είναι καλή έως άριστη, με 80–95% βελτίωση βραχυπρόθεσμα.
Ωστόσο, μόνο 55% έχουν μακροπρόθεσμη επιτυχία με συντηρητική αγωγή. Περίπου 33% χρειάζονται τελικά χειρουργείο και 10% υποβάλλονται σε ευθανασία λόγω επιδείνωσης.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !