Ισχαιμική Νευρομυοπάθεια

Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια (ischemic neuromyopathy) είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις νευρολογικές επιπλοκές που οφείλονται σε ισχαιμία των οπισθίων άκρων λόγω θρομβοεμβολής στην οπίσθια κοιλιακή αορτή ή στους κύριους κλάδους της. Συχνά αναφέρεται ως αορτική θρομβοεμβολή (aortic thromboembolism) ή θρομβοεμβολή της αορτής στη γάτα (feline aortic thromboembolism, FATE).

Η θρομβοεμβολή μπορεί επίσης, να προκαλέσει συμπτώματα και στα πρόσθια άκρα, αλλά πολύ πιο σπάνια σε σχέση με τα οπίσθια. Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια στις γάτες είναι συνήθως επιπλοκή καρδιακής νόσου. Στους σκύλους εμφανίζεται ως συνέπεια μεγαλύτερου αριθμού νοσημάτων όπως καρδιοπάθεια, υπερφλοιοεπινεφριδισμός, υποθυρεοειδισμός, νεοπλασματικά έμβολα, νεφρική νόσος, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και σήψη.

Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια εμφανίζεται συχνότερα στις γάτες σε σύγκριση με τους σκύλους. Προσβάλλονται γάτες κάθε ηλικίας, φυλής και φύλου. Οι περισσότερες είναι γάτες μέσης ή μεγάλης ηλικίας, κάτι που συμβαδίζει με την παρουσία καρδιακών νοσημάτων. Οι αρσενικές γάτες προσβάλλονται συχνότερα. Σε μία μελέτη, η πάθηση παρατηρείται συχνότερα στις φυλές Abyssinian, Birman και Ragdoll, ενώ σε άλλες μελέτες παρατηρείται συχνότερα σε γάτες κοινές κοντότριχες και Περσικές.

Οι περισσότερες γάτες εμφανίζουν αιφνίδια έναρξη κλινικών συμπτωμάτων τα οποία κυμαίνονται από ήπια μονοπάρεση ενός οπισθίου άκρου έως παραπληγία. Το περιφερικό τμήμα των προσβεβλημένων άκρων είναι συνήθως ψυχρό, με επώδυνους μύες κατά τη ψηλάφηση (κυρίως οι μύες πρόσθιος κνημιαίος και γαστροκνήμιος). Τα νύχια στα προσβεβλημένα άκρα μπορεί να εμφανίζουν κυάνωση. Η εν τω βάθει αίσθηση του πόνου μπορεί να είναι μειωμένη ή απούσα στα προσβεβλημένα άκρα. Ο μηριαίος σφυγμός είναι συνήθως μειωμένος ή απών. Η παρουσία ταχύπνοιας (91% των περιστατικών) και ή υποθερμίας (66% των περιστατικών) είναι συχνή. Αν και τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως στα οπίσθια άκρα, η εμφάνιση θρομβοεμβολής στα πρόσθια άκρα παρατηρείται σε μικρό ποσοστό γατών.

Η βαρύτητα των κλινικών συμπτωμάτων στους σκύλους ποικίλλει. Πολλοί σκύλοι εμφανίζονται με χρόνια χωλότητα ή μυϊκή αδυναμία των οπισθίων άκρων, που συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως ορθοπεδικό ή νευρολογικό πρόβλημα της σπονδυλικής στήλης. Σε αντίθεση με τις γάτες, οι σκύλοι είναι τις περισσότερες φορές ικανοί να βαδίζουν κατά την επίσκεψη στο ιατρείο. Σε μία μελέτη με 26 σκύλους, οι 20 (77%) ήταν ικανοί να βαδίζουν, με μέση διάρκεια διαταραχής στο βάδισμα 7,8 εβδομάδες (εύρος 1–52 εβδομάδες).

Στους σκύλους, όπως και στις γάτες, αλλά με μικρότερη συχνότητα, παρατηρείται ψυχρότητα του περιφερικού τμήματος του προσβεβλημένου άκρου καθώς και πόνος κατά την ψηλάφηση των μυών. Σε αντίθεση με τις γάτες, η ταυτόχρονη καρδιακή νόσος είναι λιγότερο συχνή στους σκύλους. Στην ίδια μελέτη, η πλειονότητα (58% των σκύλων) δεν είχε άλλα συνοδά νοσήματα κατά τη διάγνωση, ενώ σε άλλη μελέτη με 31 σκύλους καταγράφηκαν νεοπλασίες (6 σκύλοι), χορήγηση κορτικοστεροειδών (6 σκύλοι), νεφρική νόσος (8 σκύλοι) και καρδιοπάθεια (6 σκύλοι).

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης μπορεί να γίνει με την μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, του γαλακτικού οξέος (lactate) ή της γλυκόζης του αίματος παίρνοντας αίμα από το προσβεβλημένο άκρο και συγκινώντας τις τιμές με αυτές του φυσιολογικού άκρου. Στο προσβεβλημένο άκρο μπορεί να παρατηρηθούν χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, υψηλότερα επίπεδα γαλακτικού οξέος και χαμηλότερη γλυκόζη αίματος σε σύγκριση με το φυσιολογικό άκρο.

Οι συνήθεις εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να δείξουν υπεργλυκαιμία, αζωθαιμία και αυξημένες συγκεντρώσεις μυϊκών ενζύμων (π.χ. AST, CK). Ακτινογραφίες θώρακα, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα συνιστώνται για να διαπιστωθεί αν το ζώο έχει υποκείμενη καρδιακή νόσο.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας με έγχρωμο Doppler επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Αποτελεί επίσης σημαντικό εργαλείο για τον έλεγχο νεοπλασιών, καθώς η θρομβοεμβολή μπορεί να προκύψει δευτερογενώς από εμβολή νεοπλασματικών κυττάρων.

Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• Πρόληψη σχηματισμού νέου θρόμβου
• Βελτίωση της αιματικής ροής
• Ανακούφιση από τον πόνο
• Αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας της θρόμβωσης (π.χ. καρδιοπάθεια, υπερφλοιοεπινεφριδισμός, νεφροπάθεια με απώλεια πρωτεΐνης)
• Υποστηρικτική φροντίδα

 Πρόληψη σχηματισμού νέων θρόμβων

Η ηπαρίνη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο για την πρόληψη σχηματισμού νέου θρόμβου. Συχνότερα χρησιμοποιείται η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (Unfractionated heparin, UH). Η ηπαρίνη αναστέλλει τον σχηματισμό των παραγόντων πήξης X και II. Πριν την έναρξη θεραπείας πρέπει να γίνεται έλεγχος παραγόντων πήξης (PT, aPTT, αριθμός αιμοπεταλίων). Η συνήθης αρχική δόση είναι 250–375 IU/kg ενδοφλεβίως (IV), ακολουθούμενη από 150–250 IU/kg υποδορίως (SQ) κάθε 6–8 ώρες, ώστε να διατηρείται το aPTT στο 1,5–2 φορές της βασικής τιμής.

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί της κλασματοποιημένης ηπαρίνης. Αναστέλλει κυρίως τον παράγοντα X και λιγότερο τον παράγοντα II, επομένως δεν απαιτείται παρακολούθηση του aPTT. Σε γάτες έχουν χρησιμοποιηθεί η δαλτεπαρίνη (dalteparin) (100 IU/kg SQ κάθε 12–24 ώρες) και η ενοξαπαρίνη (enoxaparin) (1,0–1,5 mg/kg SQ κάθε 12–24 ώρες). Ορισμένοι προτείνουν μέτρηση του επιπέδου της anti-Xa δραστικότητας της ηπαρίνης (έλεγχος του επιπέδου της ηπαρίνης στο πλάσμα), αλλά η συσχέτιση με την αντιθρομβωτική δράση φαίνεται περιορισμένη.

Η κλοπιδογρέλη (Plavix). Σκύλος: 1–3 mg/kg από το στόμα κάθε 24 ώρες· Γάτα: 1/4 δισκίου των 75 mg κάθε 24 ώρες χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο, καθώς αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Δεσμεύεται μη αναστρέψιμα στους υποδοχείς ADP των αιμοπεταλίων, εμποδίζοντας τη σύνδεση του ADP και την ενεργοποίηση του συμπλόκου γλυκοπρωτεΐνης Ib/IIIa. Έτσι παρεμποδίζεται η σύνδεση αιμοπεταλίων-ινωδογόνου. Επίσης αναστέλλει την απελευθέρωση ουσιών που προάγουν τη συσσώρευση. Μερικοί συνιστούν αρχική δόση 75 mg σε γάτα κατά την προσέλευση.

Η ασπιρίνη (Σκύλος: 0,5 mg/kg από το στόμα κάθε 24 ώρες· Γάτα: 1/4 δισκίου των 81 mg κάθε 3 ημέρες) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για πρόληψη σχηματισμού θρόμβων μέσω αναστολής των αιμοπεταλίων. Ωστόσο, η κλοπιδογρέλη προτιμάται συχνότερα λόγω λιγότερων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Βελτίωση της αιματικής ροής

Ορισμένοι προτείνουν θρομβολυτικούς παράγοντες, όπως ο ιστικός ενεργοποιητής του πλασμιγόνου (tPA issue Plasminogen Activator) (t-PA: 0,25–1,0 mg/kg/ώρα IV έως συνολική δόση 1–10 mg/kg) ή η στρεπτοκινάση (90.000 IU IV σε 1 ώρα, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση 45.000 IU/ώρα έως 8 ώρες). Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους σε ζώα. Αναφέρεται ότι 40–70% των ζώων εμφανίζουν υπερκαλιαιμία ή διαταραχή στην επαναιμάτωσης μετά τη λύση του θρόμβου. Συνεπώς, τα οφέλη πρέπει να σταθμίζονται προσεκτικά έναντι των πιθανών σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Διαχείριση πόνου

Η ισχαιμική νευρομυοπάθεια είναι μέτρια έως εξαιρετικά επώδυνη. Σε όλα τα ζώα πρέπει να χορηγείται αναλγητική θεραπεία ακόμη και αν δεν εμφανίζουν εμφανή συμπτώματα. Συνιστώνται ισχυρά οπιοειδή (π.χ. φαιντανύλη, οξυμορφόνη). Η βουπρενορφίνη μπορεί να είναι επαρκής για γάτες (0,02–0,04 mg/kg IV ή IM). Η υποδόρια χορήγηση δεν παρέχει επαρκή αναλγησία, ενώ η υπογλώσσια έχει ασταθή αποτελέσματα.

Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου

Για την πρόληψη νέων επεισοδίων, πρέπει να διαγιγνώσκεται και να θεραπεύεται η υποκείμενη αιτία της θρομβοεμβολής.

Πολλές γάτες και ορισμένοι σκύλοι έχουν υποκείμενη καρδιοπάθεια. Εφόσον υπάρχει, πρέπει να χορηγείται κατάλληλη καρδιολογική αγωγή και θεραπεία για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF).

Υποστηρικτική φροντίδα

Η εμφάνιση υποθερμίας είναι πολύ συχνή. Πρέπει να αποφεύγονται θερμαντικές πηγές άμεσης επαφής (π.χ. θερμοφόρες), καθώς μπορεί να προκαλέσουν εγκαύματα σε ισχαιμικούς ιστούς. Συνιστώνται κουβέρτες ή συστήματα θερμού αέρα.

Η προσεκτική χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών είναι σημαντική σε υπόταση και για απομάκρυνση τοξικών ουσιών (π.χ. κάλιο, οργανικά οξέα). Πρέπει όμως να γίνεται με προσοχή σε περιπτώσεις καρδιοπάθειας.

Η διατροφική υποστήριξη και η φυσικοθεραπεία είναι κρίσιμες αλλά συχνά παραβλέπονται. Η φυσικοθεραπεία είναι ιδανική. Εναλλακτικά, συνιστώνται ήπιες παθητικές κινήσεις και μασάζ καθημερινά. Μπορεί να χρειαστεί σωλήνας σίτισης για επαρκή θερμιδική πρόσληψη.

Η μακροχρόνια πρόγνωση είναι επιφυλακτική. Σε μία μελέτη 100 γατών, ο μέσος χρόνος επιβίωσης ήταν 11,5 μήνες. Περίπου το 1/3 επέζησε του αρχικού επεισοδίου. Οι υπόλοιπες είτε πέθαναν (28%) είτε υποβλήθηκαν σε ευθανασία (35%). Από όσες επιβίωσαν, περίπου το 1/3 παρουσίασε υποτροπή. Η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι η συχνότερη αιτία θανάτου ή ευθανασίας.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ: Εάν βρείτε λάθος σε αυτό το άρθρο, παρακαλώ στείλε mail (danourdista@gmail.com) για να διορθωθεί. Ευχαριστούμε για την υποστήριξή σας !